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【接上文】
腹腔镜下则经由头侧或右外侧入路来重现这一操作。头侧入路由第二肝门入手，通过剑突下Trocar孔从第二肝门腹侧对RHV、肝中静脉（middle hepatic vein，MHV）和肝左静脉（left hepatic vein，LHV）共干之间的静脉陷凹进行解剖，360°游离RHV根部。
右外侧入路则先游离右肝周韧带，将右肝向腹侧左侧翻转后显露RHV根部并加以控制。右下肋间Trocar孔的设置和助手对右肝的有效牵引将有助于在腹腔镜下实施该步骤。头侧和外侧入路经常需要结合应用来减少操作过程中的损伤出血风险。对RHV根部的预先控制能大大减少单纯原位前入路途径在视野和器械均受到一定限制的情况下，在RHV主干解剖过程中遇到灾难性大出血的概率。
解剖性单独肝脏8段的切除目前多采取经第二肝门头侧入路的途径实施。首先解剖静脉凹陷，经头侧向足侧解剖显露MHV右侧和RHV左侧，足侧则以肝脏8段肝蒂分叉为切除下缘。也有学者采取头侧和前入路相结合的方法，先用腹腔镜超声（laparoscopic ultrasound，LUS）定位肝脏8段肝蒂，在肝表面投影下方1~2 cm处切入肝实质解剖出肝脏8段肝蒂并结扎获取缺血线，以确定切除下缘，再由头侧显露MHV和RHV。
中间入路属于较为特殊的入路，是针对特殊手术部位做出的选择。部分位于腔静脉旁的较大肿瘤，与第一、第二肝门关系密切，单纯采用尾状叶入路或结合外侧入路的方式也难以较好地解剖显露肿瘤的上缘和外侧缘。此时可采取沿下腔静脉上方正中劈开左右肝叶的方式，将左右半肝展开以达到更好地显露肿瘤和肝门的效果。
（三）胸腔入路和后腹膜入路
胸腔入路和后腹膜入路是常规腹腔镜手术思路的进一步扩展。在腹腔观察孔视野下，右肝膈面近侧或肝裸区的肝脏7、8段肿瘤的切除区域的前方被膈肌和肝实质所覆盖，此时采取前入路离断肝实质和游离肝裸区均存在一定困难。如果是靠近肝脏表面的较小肿瘤，采用经胸腔入路超声定位肿瘤后，再打开膈肌对肿瘤进行楔形切除能获得较好的微创切除效果。
但胸腔入路操作空间有限，止血困难，且术中需要维持单肺通气，术后有发生胸部并发症和肿瘤播散可能，故需严格掌握适应证。有学者针对位于右肝背侧的浅表肿瘤实施经后腹膜入路的手术方式，避免腹腔打扰同时拥有较为直观的手术路径。但在后腹膜入路建立的人工隧道中，视野和操作会受到一定限制，出血控制也较为不便，因此，需要把握手术适应证。
按照依附脉管划分的入路选择
（一）Glisson鞘入路
Glisson鞘入路最早由Makuuchi教授于20世纪中叶提出，并以此奠定了解剖性肝切除（anatomical resection，AR）的理论基础，这是Glisson鞘入路最重要的价值。
肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的门静脉转移特性决定了AR的价值，尽管存在HCC的多中心发生理论，多数学者还是认为AR阻断了HCC的病理学传播途径。发展至今天，AR已经获得了世界上大部分学者的认可并为HCC患者带来了可重复的获益，董家鸿院士精准肝切除理念的狭义层面内容也是建立在AR肝段切除的基础之上。
不仅是HCC，吴向嵩等的研究结果显示胆管细胞性肝癌的患者也能从AR获益，而来自美国霍普金斯医院的最新研究结果则建议对合并KRAS基因突变的结肠癌肝转移患者实施AR。近年来，腹腔镜下的AR也被证实可带来肿瘤学受益。
Glisson鞘入路以肝叶、肝段（肝段组合）甚至亚肝段为切除单位，由主要肝蒂出发，攀枝而上，根据具体切除范围在肝实质内解剖出目标肝蒂，然后结扎阻断入肝血流，并显示缺血线，或以PV穿刺亚甲蓝染色或ICG荧光导航的方法确定肝实质离断边界，以实现完整切除门静脉流域的目标。
此外，Makuuchi教授还提倡同时结合肝静脉显露达到AR。以Glisson鞘入路理念为基础，衍生出肝圆韧带入路、Rouviere沟入路等技术（以肝脏表面标志物为指引寻找解剖目标肝蒂），以及最新的ICG荧光腹腔镜下的PV流域荧光染色肝切除相关技术。
（二）肝静脉入路
肝静脉入路可采取从第二肝门起始，沿肝静脉主干根部从头侧向足侧离断肝实质；也可采用前入路方法在肝脏远侧端寻找肝静脉末梢支，进一步显露肝静脉主干，再向第二肝门方向离断肝实质显露静脉根部。该方法多用于纵向联合肝段和（或）肝叶切除，如左右半肝切除MHV入路、右后叶切除RHV入路及肝中叶切除LHV和RHV联合入路等，也可在横向肝段间分割时作为掌控断肝平面的方法。
肝静脉入路不仅遵循了Makuuchi教授关于解剖性肝切除的定义法则，而且通常来说沿肝静脉主干走行遇到的分支较少，主动显露可避免损伤，降低出血风险。如MHV进入肝脏4、5和8段的主要分支通常分布于主干左右两侧且位置较为固定，远离MHV主干后再发出次级分支。
循MHV入路行半肝切除时沿MHV正上方劈开肝实质，沿途遇到的静脉分支非常少，解剖层次清晰、断面干洁美观。不过，对于解剖性切除是否必须180°显露肝静脉的观点学界尚有争议。
值得一提的是，前裂静脉和脐裂静脉也开始得到了越来越多的关注和应用。前者通常作为肝脏8段腹背侧亚段（肝脏8v段和8d段）间分割标志物，而后者是肝脏3段和4a段之间的分界。
（三）肝蒂和静脉复合入路
自PV流域染色和三维重建流域分析等技术出现以后，学者们发现肝脏叶段之间的分界并非以Couinaud标准按照肝静脉主干划分为绝对边界，同时也不是一个规整平面，此表现在右肝尤为明显。ICG荧光腹腔镜的问世，为真正的腹腔镜下精准PV流域切除提供了技术基础。
但右肝的肝蒂和静脉本身即变异繁多、交通复杂，经常可见数支肝蒂供应某一肝段，或某支肝蒂越过静脉主干供应临近肝段的情况。如来自右前肝蒂的粗大分支常供应肝脏7段头侧段，或肝脏6段肝蒂反折越过RHV主干供应肝脏5段外侧段。况且肝脏5、8段和肝脏6、7段的纵向肝段间的肝蒂分支归属及其随后决定的分界标准仍然存在争议。
更重要的是，腹腔镜下LUS引导PV穿刺技术仍然存在很大的难度，目前尚无法广泛推广。而且无论是正染还是反染，均未能彻底解决经交通支荧光溢出的问题。
鉴于此，我们提出肝蒂和静脉复合入路的腹腔镜解剖性原位肝切除思路，以肿瘤为中心，脉管为参照建立断肝平面。首先仍通过Glisson鞘入路获得荷瘤肝段区域的缺血线，结合缺血线、主要肝蒂和静脉主干确定切除平面。如肝脏7段的原位前入路切除：以结扎肝脏7段足侧肝蒂获得的肝脏6、7段之间的肝表面缺血线和以右后肝蒂肝脏6段和7段分叉确定足侧切除平面A；以RHV主干和下腔静脉确定左侧切除平面B。
沿此AB二平面原位离断肝实质的同时避免翻转右肝、挤压肿瘤，实施更加符合恶性肿瘤No-touch原则的解剖性肝脏7段切除，以期在获得更好的肿瘤学疗效的同时兼顾安全。
按照解剖部位划分的入路选择
（一）Rouviere沟入路
腹腔镜脐部视角下将右肝稍向上方抬起时，Rouviere沟位于胆囊床下方，绝大部分患者具有此解剖标志，而右后叶肝蒂在此间行走。故沿Rouviere沟解剖可寻得右后肝蒂及其发往肝脏6、7段的各肝蒂分支。此时肝脏6段肝蒂各分支沿Rouviere沟上方，于右后肝蒂主干向腹侧逐一发出。
沿逆时针方向解剖右后肝蒂主干，逐一结扎肝脏6段各肝蒂分支可实施解剖性肝脏6段切除，或6段亚段切除。而肝脏7段肝蒂则沿Rouviere沟下方，向背侧发出1~2支分支。其中供应肝脏7段腹侧亚段的分支较为表浅，而供应肝脏7段头侧亚段的分支往往比较深在。
必须注意的是，大部分患者还有来自右前肝蒂的肝脏7段头侧段分支。因此，在原位前入路肝脏7段切除术中沿Rouviere沟解剖右后肝蒂或许仅能结扎到肝脏7段腹侧亚段分支，但此举也足以获得肝脏6、7段间缺血线。围Rouviere沟解剖可完整显露右前、右后肝蒂分叉，必要时可挖除上下2~3 cm范围肝实质以清晰显露肝蒂，这对于右后叶切除中的右前肝蒂保护和Glisson鞘入路下实施右前叶切除都具有重要意义。
（二）Aran-tii管入路
Aran-tii管又称为脐静脉导管，连接门静脉矢状部和LHV根部，胎儿时期是一条开放的血管。Aran-tii管入路主要用于左半肝切除，特别适用于肝内胆管结石伴肝管扩张并左肝萎缩的患者。
此类患者往往存在扩张的肝管挤压MHV甚至与之粘连的情况，前入路解剖层次混乱，易导致MHV误伤。采用Aran-tii管入路，首先彻底游离左肝周韧带，将左肝向腹侧右侧翻转，Aran-tii管即位于左肝和左尾状叶之间的浅表肝实质内，甚至裸露于肝实质表面。
于第二肝门处离断Aran-tii管，其深部即为MHV和LHV共干。显露LHV根部后将其离断，沿LHV背侧打开肝实质，显露MHV主干，再采用头侧入路向足侧循MHV主干离断肝实质。Aran-tii管入路的优势，是能在远离扩张肝管的近侧部位预先完成对MHV主干的显露和控制，循MHV解剖离断肝实质，层次清晰，减少出血风险。
（三）肝圆韧带入路
肝圆韧带入路是左叶内肝段切除或肝中叶切除最常用的首发入路，旨在对左内叶和左外叶实施解剖性分割。沿肝圆韧带到达门静脉矢状部，并沿途解剖其右侧发往肝脏4b、4a段的肝蒂分支，以确定肝中叶切除的左侧平面；或解剖其左侧发往肝脏3、2段的分支以完成左外叶切除。
在肝中叶切除中，首先采用前入路方法沿圆韧带和镰状韧带右侧平面，自足侧向头侧离断肝实质直至第二肝门，显露MHV根部，此为左侧切除平面。再沿肝门板上方向右侧解剖离断肝实质至右前肝蒂，到达右侧切除平面。
综上所述，LH为肝切除研究领域打开了一扇崭新的大门，不止于新技术，更提供了新理念。不同的手术策略造就了不同的入路方式，思路决定入路，手术设计决定入路选择，而各种入路的选择亦并非固定和独立存在。
最为合理的入路，是基于全面评估，仔细阅片，结合三维重建，制定出个体化选择。术前根据不同术式、解剖部位和病例个体化差异等因素对各种入路方法进行合理的选择和组合；术中根据实际所见或突发情况，在必要时做出灵活决断。利用优势，规避劣势，方能最大限度地保障LH的安全性和有效性。
参考文献【略】
原文刊发于公众号： 世界微创医学
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配图与原文无实质性关联
