誉方医管创始人兼首席咨询师：秦永方
s来了，国家医保局在全国30个城市开始试点，DRGs不神秘，就是从目前按项目后付费向按照病种组打包预付费转型，提高医保资金的使用效率，对医院目前的运营管理机制和体制都将带来重大的影响和冲击，预示着“成本管控”为王的时代到来，倒逼医院必须加强精细化 “病种成本核算”。
今天我们一起了解一下，DRGs与病种成本的关系。
一、单病种付费与DRGs
单病种付费是对医保部门针对某一单纯性疾病（不包括合并症、并发症，仅针对单一、独立的疾病）制定出相应的付费标准，超支不补结余留用的付费制度。但是对于多大几万个的单病种，付费只能选择少数病种，目前我国各地一般选择了100个以上的单病种采取控费，远远不能解决大多数的病种付费，依然采取按照项目后付费模式。
DRGs(Diagnosis Related Groups)诊断相关分类， 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组，世界各地一般在1100个组左右。DRGs付费指在分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按照预付费标准向医院预先支付费用，超出标准部分的费用由医院承担（或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担）的一种付费制度。
单病种付费和是DRGs两种付费模式，两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础；不同点是DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。
二、DRGs
1、DRGs付费设计原理
DRGs付费设计是基于控制费用，提高医保基金使用效率，在打包预付费“结余留用、超支不补（或分担）的条件下，医院激励医院降低服务成本、缩短住院天数、减少诱导性医疗费用的支出，提高医疗服务效率。
2、影响DRGs付费的主要因素
（1）DRGs组数
DRGs组数，代表治疗病例所覆盖疾病类型的范围，体现医疗服务的广度。出院病例覆盖的组的多少也间接反映医院的管理水平, 入组率太低会总权重降低，也会影响到医院的收入水平。医院DRG总权重能相对真实地折射出住院医疗服务的产能情况，总权重值越大，代表该医院住院医疗服务的“总产出量”越高。说明这个医院能够提供的医疗服务范围越广。
（2）总权重（RW）
总权重是反映医院服务总量，医院服务能力的评价标准之一。总权重则能相对真实地反应出住院医疗服务的产能情况。
某DRGs的权重=某DRGs病例的平均费用或成本/本区域所有病例的平均费用或成本
总权重=∑（某DRG费用权重×该医院该DRG病例数）
目前国内医疗费用的构成扭曲，在计量DRG权重时，以38类医疗费用为基础，将患者住院总费用分为“医疗”、“护理”、“医技”、“药品”和“管理”五大类赋予相同的权重（20%），权重设计的是否合理，不但关系到总权重值，还影响到支付是否合理的大问题。
（3）CMI（病例组合指数）
CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要指标。如果所有医疗机构治疗此类病例所消耗的医疗资源都较高，那么说明治疗此类疾病的难度较大。CMI值越大，说明该学科（或医院）治疗病例的平均技术难度水平越高，也能评价医院获得医保基金的支付能力。
CMI（病例组合指数）=(Σ某DRGs费用权重×该医院DRGs的病例数)/医院全体病例数
（4）时间消耗指数
时间消耗指数，反应出治疗同类疾病所花费的时间。医院治疗某类疾病的例均住院时间越长，说明该医院的时间消耗指数的值越大。等于1，表示医院的例均住院时间与区域内的平均水平相当，大于 1，表示医院治疗同类疾病所需时间高于区域内的平均水平，小于1表示医院治疗同类疾病所需时间低于区域内的平均水平。
时间消耗指数=（Σ医院DRGs各组平均住院日×DRRGs各组病例数）/医院总病例数
（5）费用消耗指数
费用消耗指数则反应出治疗同类疾病所花费的费用。医院治疗某类疾病的例均住院费用越高，说明该医院的费用消耗指数的值越大。等于1，表示医院的例均住院费用与区域内的平均水平相当，大于1，表示医院治疗同类疾病所需费用高于区域内的平均水平，小于 1，表示医院治疗同类疾病所需费用低于区域内的平均水平。
费用消耗指数=（Σ医院DRGs各组费用或成本×DRRGs各组病例数）/医院总病例数
（6）低风险死亡率
低风险组是指疾病本身导致死亡的可能性极低的病例类型，如果“低风险组”发生了死亡的病例，提示临床或管理过程中可能存在问题，需要认真研究和分析。
低风险死亡率计算，主要通过设定评分标准确定。
三、病种成本核算是怎么回事？
病种成本核算不但需要财务专业精深，而且几乎涵盖了医院所有部门和科室，涉及知识面广，而且涉及到数据基础，更需要“全员、全过程、全方位”的管理，要做好病种成本核算工作， 需要领导支持和多部门协作配合，财务一家“孤掌难鸣”。DRGs付费医保部门参照医疗费用作为医保支付控制参考标准，医院认为医疗收费价格和限费控费不合理，医保部门认为医院多检查、大处方等过度治疗不合理，双方都不满意，关键是缺乏双方认可的病种成本核算资料。
1、病种成本核算涵义
病种成本核算是对出院患者在院期间为治疗某单病种耗费的医疗项目成本、药品成本和单独收费材料成本进行叠加，进而形成单病种成本。
2、病种成本核算的难点在哪里？
现代大多数医院都开展了科室成本核算，有的医院相继进行了科室全成本核算，有的医院开展了可控成本或直接成本核算，有的三级医院开展了项目成本核算，病种成本核算的医院为数不多，主要的难点在于：
一是：医保按照项目后付费为主导，需求不高；
二是：病种成本核算理论还不完善；
三是：医院财务成本核算人员知识储备不够；
四是：医院内部科室之间沟通协作难度大；
五是：信息系统开发支持力度更不上；
3、为何说按照病种医疗费用计算DRGs相关指标不合理？
我们从DRGs六大指标体系中与病种成本有关联的就有总权重（RW）和CMI（病例组合指数）、费用消耗指数，这三个指标直接影响到医保的付费和医院的收入，目前由于没有病种成本核算资料数据，DRGs付费只有按照医疗收费作为支付的参考依据，定价合不合理，医院也不清楚。其实只有参考病种实际成本作为计算出来的数据才相对科学合理，因为在病种实际医疗收费中，存在许多不合理的因素，主要包括：
一是：药材虚高定价不合理，虽然药材执行零加成，但是虚高定价的问题依然存在，这里面包含了医生的“社会补偿”回扣待遇；
二是：医务性服务价值收费项目不合理，目前的医疗技术收费项目定价畸形，成本倒挂，不能体现医务人员的价值，按照目前的收费价格计算DRGs的相关指标不合理；
三是：医技检查项目结构不合理，由于存在防御性检查问题（防范、防范药占比超标等），医技检查收入占比过高，受定价因素问题影响，受医院检查设备配置因素影响，设备配置不足的就吃亏，按照目前的医技收费价格计算相关DRGs指标，存在严重的不合理；
总之，按照目前的医疗收费水平评价DRGs相关指标，存在许多不合理现象，需要纳入病种成本核算信息，才能提高DRGs付费的科学合理性，才能倒逼医院更加精准的清楚的管控成本，否则DRGs数据变成“秘”，就不能充分发挥应用的作用。
接下来请关注《DRGs倒逼“病种成本核算”精细之2：医院为何要更加关注病种成本核算？》
