秦永方
由于做咨询及软件实施的关系，加上对医疗经济的爱好和痴迷，个人一直持续关注医院成本核算问题。发现大部分医院依然停留在粗放的科室成本核算阶段，有的医院开始搞病种成本核算，但是核算结果却让人怀疑，问题出在哪里？
1. 病种成本核算人员知识面不很广
病种成本核算是典型的“业财融合”的管理会计，不但需要成本核算人员精通成本核算财务专业知识，还需要熟悉医疗业务流程，更需要了解和熟悉病种作业动因驱动。现状是，医院成本核算专业人员大部分是年轻的财务专业人员，对医院的业务流程和病种作业动因的相关知识还不很熟悉，在核算病种成本时往往是机械地“照本念科”，核算的结果千差万别，限制和影响了病种成本核算。
2. 病种成本核算的数据基础不健全
病种成本核算是一个系统性过程，每一个环节都需要细致的考虑，按照一定规律排列组合得出病种成本，并不是简单的数据的堆砌。它需要相关的数据基础，包括病历数据信息、HIS数据信息、科室财务成本费用支出数据信息、药品成本核算数据信息、卫生材料二级库核算数据信息、医疗设备数据信息、占用面积数据信息、床位/水电暖等消耗数据信息、人员信息数据信息、工资及绩效数据信息、医保报销信息等，不但需要收集基础数据，而且数据信息的质量要好。但是，现实情况往往由于医院基础资料不健全，有了资料不规范，直接影响到了病种成本核信息质量。
3. 病种成本核算部门协调难
病种成本核算不但涉及知识面广，而且涉及到数据基础，关键是需要不同部门的协作与配合。医院级别越高，需要财务专业能力越高，专业化发展越深，但是沟通成本也越大。病种成本核算不但需要财务专业精深，而且几乎涵盖了医院所有部门和科室，更需要“全员、全过程、全方位”的管理，要做好病种成本核算工作， 需要领导支持和多部门协作配合，财务一家“孤掌难鸣”。
4. 分摊勾稽关系不准确与不科学
在病种成本核算方法中，没有对成本核算的校验问题提出解决方案，这样简单的对病种成本核算和归集，可能会出现成本倒挂的情况（∑科室病种成本 ＞科室成本）。主要反映在人力成本的估量上很难做到量化，因为目前的人力成本特别是医生成本并不真实，容易造成人力成本分摊出现重大偏失。还有间接成本分摊方法不合理，没有充分考虑病种作业动因，导致病种成本核算差异可能会非常大。这样病种成本核算方法需要调整。
5. 医院信息化程度不髙
目前所归纳的成本核算方法都是通过不同信息系统实现的。医院信息系统是医院成本核算的必要支持环境和现代化工具、但由于医院的成本核算涉及面广，收集和归集要细致、准确、全面，并且要完成正确的数据分摊与计算，因此靠手工完成是相当困难的，要消耗大量的人力，并且数据的准确性与及时性还不能得到保障。信息化对成本核算的支持就显得十分必要。首先要有全院范围的医院信息、网络系统的支持，才能收集到全面的数据；另外在整体医院信息系统中要有专门的医院成本管理信息系统，按照医院成本核算的算法将收集来的数据进行加工和整理，然后再科学合理地进行病种成本核算。
6. 影响病种成本核算的其他因素制约
病种成本核算方法的病种诊疗过程充满了复杂性和变异性，不同病种之间平均住院日、住院费用存在着较大差异。病种不同，病情、诊疗手段、费别、预后等疾病特征也明显不同。患者的性别、年龄度等都影响着成本核算的每一个环节，这样，病种成本核算越来越呈现影响因素多和非线性的特点，造成核算的基础工作量繁重，远远不能满足病种成本管理的动态性和及时性。
7. 医保支付制度改革还不配套支持
医保支付制度牵一发而动全身，目前医保支付制度，大部分采取总额预算和均次费用考核的支付模式，单病种支付在100种，病种组支付推行在试点进行，医保支付不很认同医院病种成本核算数据，支付标准按照医保结算的历史社会行业平均成本作参考，医院谈判协商的话语权不高，造成医院核算病种成本的积极性和质量不高。
8. 病种成本结构不合理的因素
病种成本核算质量，与医疗收入结构合理性息息相关，由于受医疗技术收费价格不合理，活劳动价值不能得到体现，主要靠“以药补医、以器材补医、以检查补医”，导致病种成本严重不实，造成病种成本核算结果重大偏失。
9. 病种标准成本核算受阻临床路径
病种实际成本核算出现偏失，需要建立病种标准成本。病种标准成本计算需要临床路径配套，鉴于医院执行临床路径的积极性不高，医生也不愿意使用，造成病种标准成本核算受阻，同时医院担心按照标准成本管控，医保给不给结余资金，明年会不会减少定额问题。
10. 病种成本核算未与绩效考核配套
病种成本核算要做好，需要绩效考核配套，由于病种成本核算处于起步阶段，有的关联诸如药占比、耗材比、检查占比等病种的直接成本考核，大部分都还没有与绩效有效关联，这也造成了为算而算的病种成本，没有体现算为管用。
总之，病种成本核算是大势所趋和所逼，医保支付制度改革的必然趋势是病种预付费，医院需要未雨绸缪提前练兵，做好病种成本核算的基础工作，结合各自的实际情况和不同需求，加强全成本核算与管理，更加精细、精准和精益地进行病种成本核算，提升医院的综合绩效水平。
