【摘要】依托医院全成本核算管理信息化平台，在精细化管理的目标要求下，坚持以保证医疗质量为前提，以精准服务科室为目的，对在用耗材分类细化梳理，优化流程、健全制度、完善机制、管控成本，达到专业化、现代化、精细化、准确化的管理目的。人员方面要求专人将资质按照《医疗器械注册证》细化分类录入；软件方面依托管理软件寻找耗材需求量与临床使用量之间的最佳结合点；成本方面围绕科技移动手段建立无线化库房；质控方面引入痕迹管理理念，实现全程溯源。以患者为中心，建立无纸化、信息化、网络化的运行模式，实现医用耗材管理的精准服务模式。
解放军306医院通过全军的全成本核算验收，作为医院日常工作得以顺利实施的物质基础和基本医疗手段，306医院已实现了医用耗材管理软件与财务报帐软件的无缝对接。随着医学技术的飞速发展，如何降低医疗成本、如何实现满足合理医疗所必须的耗材最低库存量、医用耗材的全程安全与风险控制越来越成为就医过程中的重中之重，结合工作实际从人员、软件、成本、质控四个方面着手探究，追求在医用耗材管理方向实现专业化、现代化、精细化、准确化的服务，体现更为充足的经济效益。
方法和步骤（Methodandstep）：
1．2分级分类录入，管理重点明晰。下图为对我院高低值耗材信息库在用耗材进行分类梳理，按国家药监局颁发的《医疗器械分类目录》(III II I)建立相应的管理级别。由图表可知对II类以上的医用耗材（总耗材占比87%）为纳入我院常规管理类别。管理要求资质齐全，出入库手续严谨，批号效期可溯源至厂家。
注:耗材占比参照统计情况
1.2.1高值扫码管理，一物一码溯源。对于风险高，管理难度大的植介入类耗材(总耗材占比44%)一律按照最高级别I级管理，管理模式为高值系统一物一码全程追溯，这是多数医院已实现的。我院为保证医疗质量，降低风险。对于在植介入手术配套耗材，虽然金额不到500元也按高值管理。如造影导管（175元/根）、接骨板用螺钉（174元/个）。另对于可以按耗材加价单独收费的部分II类耗材也按高值管理。如止血类材料、功能性敷料。针对这一类耗材的管理要求是：规范的供应渠道、准确的证照信息，严谨的出入手续，有序的报帐流程。其管理的优点在于：通过专人规范录入全程溯源管理既降低了医疗事故的纠纷率，也起到收支匹配成本管控的作用；通过扫码备货，加强了使用监督、确保计价环节顺畅。既降低了科室当月的医疗成本，也避免漏收、错收等差错现象。（操作模式见下图一、二）
模式一是先打码备货，后扫码计价。模式二是先科室使用，后补打码补计价。
这种方式以介入材料为代表，重点推广此模式。这种方式以骨科材料为代表。
注:因模式二使用在先,计价在后。为避免缺失管理的可能性,我院是这样操作的：首先是把好入口管理,所有骨科耗材必须是经过审批准入手续后由专职信息员录入高值系统信息库，并与经管科协同对照物价确保该耗材收支联动；其次是注重过程管理，科室使用的前提是信息库里有的，那么使用时需把出厂条码保留粘贴于高值耗材使用三联单的医工科留存联，医工科高值耗材管理员根据留存联登记信息及厂家条码办理条码备货管理，确保备货信息内容包涵产品规格型号、批号效期，这样在高值系统就将医院生成的条码与厂家条码关联了，起到双向溯源的作用。而使用科室留存医院生成的用于计价的条码，可以用于核对出库信息，及时了解耗材成本。这种模式适用于术前对需用材料不确定的情形，但同样符合一物一码，全程溯源的管理要求。
1.2.2低值关连信息，管理常态透明。不能按照高值耗材管理的III类及其他医用耗材（总耗材占比43%）用低值系统管理。这类耗材向供应商开放证照录入平台，将产品、厂家、供应商证照信息导入管理软件，并将实物照片、配送包装规格以图片形式关连到软件上，方便科室在系统申请时了解到产品的外观包装、批次效期，避免错领错用。这种将证照有效期与产品信息与软件充分融合的手段，不仅在日常订货、入库、出库等关键环节也有逐级自动提醒功能，而且在使用科室请领耗材时也可及时了解到该耗材的证照信息。降低过期产品流入医院的风险。也有利于全院医护人员共同把关，确保质量可靠，安全医疗。
2.成本质控方面：围绕降低成本和质控管理把好过程
2.1针对供应商：微信订货和二维码扫码入库
9月通过软件升级在短信订货（系统自动按供应商供货品种生成订单，通过短信发给供应商）的基础上，推行微信订货及二维码扫描入库方式（在内网系统对采购订单生成二维码，通过在外网安装软件平台，扫描二维码订单实现微信订货通知，也可登录耗材服务平台查看、响应订单），优点是即时传递订货信息（短信受网络影响有迟发或丢失信息的现象），另外对于订货品种多、订单信息量大的公司，可以完整发送（避免短信分段发送信息不完整）。到货验收时扫描二维码订单入库操作快捷，入库数据准确，传递信息量大。库管人员在验收时只要扫描供应商备货完成后的二维码，核对由供应商填写的发票日期、发票号、产品批号、效期。即可完成验收。优点是减少了库管人员手工录入票据量，确保数据完整准确，减少差错的同时也避免丢票现象。这种依托二维码转换数据的方式操作便捷，容易实施，同时避免内外网直接联通出现安全隐患。
2.2针对使用科室：推行二级库使用出库及月消耗统计。低值耗材分器械库、采购组、消毒供应科。常规通科使用耗材为器械库存放，专科专用耗材为虚拟库存（通常为零库存形式），地址为采购组。消毒供应科负责消毒灭菌类等耗材供应。说明：1、器械库存小，库存物资周转快。一方面从经济学的角度看器械库占用资金少，加快了医院资金周转率，另一方面也降低了在库物资的诸多风险，如库存积压风险，产品质量风险，人员管理风险等。2、采购组零库存，占用资金多，后期管理风险大。这就要求及时了解科室的使用情况，动态掌握消耗才能做好储备，为此升级后的低值耗材软件设立了使用出库功能，该功能由一线护士操作，便于医工科及时了解科室二级库耗材使用及库存情况，通过对科室使用出库信息及二级库库存信息的提取分析，结合科室上报的月需求信息拟定出相对合理的月采购计划。这种关联科室月消耗量及月库存量的方法既有助于实现在用耗材供应精准服务，降低科室医疗成本；也有助于使用科室内部管理达到效益最大化的目的。
2.3针对器械库房：库房智能分区分类布局，实现无线移动库管模式。
利用无线网络通讯技术及智能终端手持PDA的强大功能（精确定位、货品追踪、智能查找）进行科学分区，设置有合格区、发货、待验区、不合格区、退货隔离区等，根据不同区划标识进行操作。同时对合格区在库耗材按照功能属性及类别（注穿类、敷料类、高分子类等）存放，通过智能分区分类布局，将产品信息动态呈现，能有效地对仓储流程和空间进行管理，实现批次、单品管理、快速出入库、货物调拨和动态盘点。通过过程自动化、储存优化、自动任务调派、货物入库、转发交叉作业，大幅提高仓库运作与管理的工作效率，大幅度减少现有模式中查找货位、信息的时间(缩短50%-90%)，提高了查询和盘点精度（99.95%），可以使安全库存量下降25%-60%。大大加快出、入库单的流转速度，增强了处理能力。同时系统的实现还减少了人力资源浪费（预计减少20%），避免了重复的数据录入，减少了数据录入差错，具有移动灵活的特点。
思考：
1、耗材的保障供应需要多部门联动，互相负责互相监督。随着当前临床诊疗技术的科技含量明显提高，创新是当今科技发展的主流，医学科技尤其临床医学领域的发展十分活跃。高素质专业技术队伍不断壮大，人才梯队合理形成；特色医疗技术发展迅速，临床分科越来越细；多学科开展技术协作的优势越来越明显。医用耗材的采购、使用、结算等一系列环节，不再是由1-2个科室独立进行的简单物资采购，为避免信息“孤岛”现象，建议形成多部门联动互相监督、互相负责的管理机制。例如：1、医工科与经管科的协同配合，一方面保障材料计价顺畅，避免漏费、欠费现象的发生，另一方面本着“谁使用谁支出”的原则，使科室成本与收入匹配，为科室成本核算提供了准确的数据，加强了医院和患者的权益保护；2、医工科与医疗科的协同配合，一方面保障医用耗材政策层面的可行性审批通畅，另一方面为提升医疗质量，减少奠定了坚实的基础；3、医工科与计划科的协同配合，使需求与计划找到最佳结合点，库房管理的好与不好，不能单看帐卡物是否一致，重要的是降低成本，库存资金占用少，从经济学角度来看就是提高了医院的资金周转率。4、医工科与供应商、临床科室配合默契确保医用耗材从采购入院到患者使用有追踪，过程有管理。为医疗行为的合理、合法、合规提供了安全可靠的操作平台。
2、耗材的精细管理需要流程常态化，细化岗位细化职责。精细化管理的核心理念是精、准、细、严。精是做精、做好，精益求精；准是准确、准时，信息与决策准确无误；细是操作细化、管理细化，重视细节；严是严格执行制度标准和程序规定，严格控制偏差。精细化管理的突破口是完善制度与规范流程、提高工作人员的执行力，即通过精细化管理，使岗位责任、流程、制度执行到位。精细化管理的基本方法：细化、量化、实证化、流程化、标准化、协同化。例如：高值耗材的条码技术，我们做到了精准医疗，用一物一码的方式减少了医患之间不必要的医疗纠纷，避免了高值耗材的重复使用。细化每个岗位的工作范围和工作职责，提出具体的绩效考核目标和具体指标，这不仅对绩效评价有利，而且对流程改善的人员安排、资源合理配置等都大有裨益。在制定绩效评价政策时广开言路，让成员都参与到绩效考评体系的设计中，倾听各方面意见，从而设计出更加公正合理的考评体系，这将大大降低考评推广和执行的难度。这些举措使流程管理有了制度上的保障和良好的群众基础。确保流程管理常态运行。
3、耗材的成本控制需要依托信息，收支联动库管精准。耗材管理一向是各医院的重点也是难点。而成本管理是医院经济管理的重中之重。其中库存管理的目的是在保障供应的前提下，设定合理的安全库存，减少不良库存，提高资金利用效率，实现库存成本最低。而成本控制是医疗过程的一个重要环节，通过运用无线移动信息系统，充分发挥医院信息系统的效能，既加强了环节的质量管理，有效地监管了医疗过程，也有效地提高了医疗质量，服务质量和运营效率，实现医疗管理水平上升到一个新台阶。加强耗材的成本控制是加强医院费用支出控制、提高医院资金利用效益的重要途径。将收支联动起来进行科室管理和成本控制，可以有效降低医疗服务成本，实现社会经济效益最大化。
结束语：
医用耗材在全成本核算下的精细化管理实质是通过细化操作、细化管理、准确实施、精准服务达到降低成本，实现经济效益最大化的目的。因此本文在梳理现用流程及管理模式的过程中大胆创新，利用现代科技手段逐步实现这一理念，也有仍需探讨问题。例如：医用耗材精细化管理的效果怎样确定？二级库管理对使用科室造成的影响有哪些？
