本期负责人：金梅潍坊医学院附属医院作者：金梅张永超裴元元
摘要
目的：通过分析我院食管癌患者术后早期实施肠内营养耐受性情况，为进一步规范食管癌病人的早期肠内营养支持工作提供依据。方法：回顾性分析我院胸外科自10月~12月间的136例食管癌手术病人（47~69岁）实施肠内营养的耐受情况，根据病人达到目标热卡（25kcal/kg.d）的时间分为三组：5天内达标组、6~10天内达标组及未达标组。并统计各组达标比例、肠内营养常见并发症的发生情况、术后恢复情况，检测病人实施肠内营养第一天、第八天血清清蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、总蛋白（TP）等指标。结果：5天内达到目标热卡的病人比例占67.6%（92例），6~10天内达到目标热卡的病人比例占25%（34例），未达到目标热卡的病人比例占7.4%（10例）；5天内达标组肠内营养常见并发症的发生情况的百分比明显低于其他组（P<0.05），术后肠蠕动的恢复时间、肛门排气排便的时间和住院时间均较其他组短（P<0.05）。达标组病人第8天检测的ALB、PA、TP指标水平比未达标组明显增高（P<0.05）且5天内达标组病人的检测结果优于6-10天内达标组病人（P<0.05）。结论：食管癌病人术后早期实施肠内营养5天内达到目标热卡的耐受性良好，营养治疗的效果明显。
关键词：食管癌 早期肠内营养 肠内营养并发症 耐受性
食管癌病人术前因进行性吞咽困难和肿瘤消耗等原因，常并发不同程度的营养不良。手术带来的严重创伤和应激，进一步加剧病人的营养障碍，增加了手术风险。因而对食管癌病人术后进行良好的营养支持，已成为食管癌手术成功和改善术后生存质量的重要保障[1]。随着对肠道功能在抵抗机体创伤应激中的重要作用的深入研究，肠内营养（EN）在食管癌病人中的应用日益增多。纪勇[2]、俞永康[3]等人的研究已经证实食管癌病人术后早期实施肠内营养对临床结局影响的效果良好,然而在实施肠内营养的过程中，不同患者对其耐受性的情况复杂多样或因特殊原因导致营养支持加量缓慢，使得食管癌病人的早期肠内营养支持的工作不规范。本研究通过分析我院食管癌患者术后早期实施肠内营养耐受性情况，为进一步规范食管癌病人的早期肠内营养支持工作提供依据。
01
资料和方法1.1 临床资料研究对象：按如下纳入及排除标准选取我院胸外科10月至12月行食管癌切除、经食管床胃食管吻合术的患者136例。纳入标准：（1）年龄大于47岁小于69岁（平均58岁），其中男性92例，女性44例；（2）经胃镜及病理明确诊断为食管癌；（3）影像学检查未见远处转移证据。排除标准：（1）过度肥胖（体重指数>30㎏/㎡）及消瘦（体重指数<18㎏/㎡）；（2）合并心、脑血管疾病及肝、肾功能不全、严重糖尿病影响手术效果；（3）曾放、化疗；（4）手术未能根治性切除；（5）近2周有腹泻或便秘史；（6）近1月内无抗生素及微生态制剂使用史；（7）既往无胃肠道手术史或胃肠功能障碍史。1.2 营养支持方法术中麻醉师和手术者相互配合，在手术者引导下，经鼻将十二指肠营养管置于屈氏韧带远端15~20cm处。术后第1天给予常规周围静脉补液并经鼻肠管滴入等渗盐水250ml，输液恒温器加热。术后第2天实施肠内营养，EN配方：整蛋白型全营养素（沛可，广州邦世迪生物技术有限公司出品），添加谷氨酰胺、维生素及微量元素组件（浙江海力生生物科技有限公司研制）。方法：起始剂量为1/3目标量,能量密度0.8kcal/ml；术后第3天加量至1/2目标量，能量密度0.8kcal/ml；术后第4天加量至3/4目标量，能量密度1kcal/ml；术后第5天加至全量，能量密度1.2kcal/ml；视患者耐受情况调整配方或逐渐加量、减量或暂停，输液恒温器加热，目标热卡设定为25kcal/kg.d。喂养时，抬高病人头部30度，每次喂养结束后用20~30ml温开水冲洗胃肠管。1.3 调查方法采用回顾性查阅病历的方式收集资料，调查病人术后早期实施肠内营养支持耐受性情况，根据病人达到目标热卡（25kcal/kg.d）的时间分为三组：5天内达标组、6~10天内达标组及未达标组。并统计各组达标比例、肠内营养常见并发症的发生情况、术后恢复情况，检测病人实施肠内营养第一天、第八天血清清蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、总蛋白（TP）等指标，以及病人术后肠蠕动恢复时间、肛门排气排便时间、住院时间等。1.4 统计学方法所有数据采用SPSS19.0的统计软件进行处理分析，计量资料以±s表示，组间比较行t检验，率的比较行X²检验。P≤0.05为差异有显着性统计学意义。
02
结果5天内达到目标热卡的病人比例占67.6%（92例），6~10天内达到目标热卡的病人比例占25%（34例），未达到目标热卡的病人比例占7.4%（10例）；2.1 肠内营养并发症的发生情况及术后恢复情况5天内达标组肠内营养常见并发症的发生情况的百分比明显低于其他组（P<0.05），见表1；术后肠蠕动的恢复时间、肛门排气排便的时间和住院时间均较其他组短（P<0.05），见表2；
2.2 营养指标检测病人实施肠内营养第1天、第8天血清清蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、总蛋白（TP）等指标。三组病人治疗前各项指标均无显着性差异（P＞0.05）。达标组病人第8天检测的ALB、PA、TP指标水平比未达标组明显增高（P<0.05）且5天内达标组病人的检测结果优于6~10天内达标组病人（P<0.05）。见表3。
03
讨论
以上病例的结果分析显示：食管癌病人术后早期实施肠内营养5天内达到目标热卡的耐受性良好，营养治疗的效果明显。食道癌患者因为术前长时间不能正常进食，疾病慢性消耗和手术打击，所以术后常常存在着不同程度的营养不良或营养不良风险。肠内营养有助于食道癌术后患者肠道粘膜细胞供给足够的营养成分，促进胃肠蠕动及胃泌素的分泌，维持黏膜上皮细胞的正常细胞结构和功能，维护肠道固有菌群的生长，在减少内毒素的释放和降低肠道细菌易位、应激后的高代谢、促进切口愈合和降低危重症病人的感染率等方面更具有优势[4]，使代谢更符合生理过程。因而，在充分复苏和血流动力学稳定后尽早开始肠内营养,已得到广泛共识,但前提是肠道必须具有一定的蠕动和吸收功能[5]。有研究证实，食道癌术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，小肠蠕动和吸收功能在术后早期即可恢复，术后6～12h即能接受营养物质[6]，而且食管癌手术对胃肠结构的破坏较小，对胃肠道消化液及激素分泌的影响较小，这使得食管癌手术病人对早期肠内营养的耐受性更好。近年来，加速康复外科（fast track surgery,FTS）理念的提出[7]，优化了食管癌病人术后早期实施肠内营养的管理。有研究证实术后4h，病人清醒后即可恢复口服或鼻饲清流质，而无需等到肠道通气或通便后才开始进行肠内营养[8]，此结论同样可以指导食管癌手术病人术后早期的肠内营养支持工作。本研究中136例病人术后24h内经胃肠管滴注温等渗盐水250ml，若病人无不适，术后第2天开始EN支持治疗。部分病人出现肠内营养并发症：腹泻、腹胀、恶心、呕吐、反流、误吸、高血糖等症状，经调整配方，减慢输注速度，延长输注时间，降低输注量和营养液的温度，应用止泻药和使用降糖药或胰岛素后均能迅速缓解。因此，肠内营养应遵循个体化、循序渐进的原则。根据病人使用后的耐受情况调整营养液用量、浓度和输注速度，待肠道适应后，在逐渐加量。对本研究的结果观察，我们发现：67.6%（92例）术后实施肠内营养的食管癌病人5天内即可达到目标热卡，且耐受性良好，而且营养治疗的效果更加明显。而其他组的病人营养治疗的效果较差，可能因为精神过度紧张或对首次肠内营养的不耐受，或病人家属对肠内营养及其并发症的认知不足[9]等原因，导致患者对后续治疗的信心不足，使得肠内营养加量缓慢，甚至暂停。此外，我们在研究中还发现，合理地改进EN的操作规程，如对肠内营养并发症的及时处理，可以减少病人胃肠道症状的发生；对患者进行专业的营养知识宣教和对问题的及时处理与专业解答，可以降低患者的精神紧张程度，有效的提高患者对肠内营养的耐受性。
本期负责人：金梅
潍坊医学院附属医院临床营养科兼健康查体科主任
毕业于白求恩医科大学学术带头人
潍坊医学院硕士生导师潍坊名医
中国医师协会营养专业委员会
特殊医学用途食品应用组委员
中华中医药学会药膳分会常务委员
中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢分会
青年委员
山东省营养学会临床营养专业委员会副主任委员
山东中西医结合学会营养专业委员会副主任委员
山东医师协会临床营养专业副主任委员
山东省健康管理协会体检质量控制分会副主任委员
山东省医师协会健康管理分会常务委员
山东省临床营养质控中心专家
山东省健康管理协会体检质控中心专家
潍坊市健康营养与膳食质控中心主任
潍坊医师协会公共卫生医师分会主任委员
潍坊市预防医学会营养健康与疾病防控专业委员会
主任委员
潍坊市健康管协会秘书长
参考文献[1]郑春鹏、傅俊惠，郑海波，等.食管癌贲门术后早期肠内营养治疗的临床研究.中国医师进修杂志，，30(7)：51-53.[2] 纪勇，陈静渝，郑明峰，等.食管癌病人术后早期肠内营养的临床应用。肠外与肠内营养杂志，.19（1）：21-23.[3]俞永康，姜建青，郑轶峰，等.食管癌病人术后早期肠内营养的临床有效性研究.肠外与肠内营养杂志，,17（4）：227-229.[4]Oz HS，Chen TS，Neuman M.Nutrition intervention:a strategy against systemic inflammatory syndrome.JPEN,,33(4):380-389.[5]李卫，赵雍凡.术后早期肠内营养对食管癌患者肠粘膜屏障功能的影响.中国胸心血管外科临床杂志，,11（2）：108-111.[6]宋延强，吕文平，庞新建.老年胃癌患者术后早期肠内营养与肠外营养疗效的比较.中华普通外科杂志，,19（2）：97-99.[7]Kehlet H.Fast-track surgery an up>[8]江志伟，黎介寿.肿瘤营养学的指南与实践.肠外与肠内营养杂志，,19（1）：1-2.[9]葛兆霞，邓晓岚.老年肿瘤病人家属对肠内营养认知的调查分析.肠外与肠内营养杂志，,19（5）：306-307.
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