同时性结直肠癌肝转移（colorectal cancer with synchronous liver metastases，sCRLM）的治疗，涉及化疗、手术、射频、介入等，对于直肠癌还涉及放疗，化疗又有新辅助、转化、辅助之分，手术也涉及胃肠道及肝脏，有同期切除、分期切除、切除顺序等问题，可以说sCRLM 是整个外科中最为复杂的疾病。
相比于其他伴有同时性转移的肿瘤来说，sCRLM 的发病率高、预后好，手术后5 年存活率可达到45%，这甚至超过了很多没有发生转移的肝胆胰系统肿瘤。所以，sCRLM 治疗是目前的研究热点，而不同的治疗策略很可能会影响病人的预后。近期刘铭医生和邢宝才教授撰文（中国实用外科杂志 Vol.36(4) :458-461），就sCRLM诊治有关问题进行探讨。
一、“同时性”的定义
首先需要明确同时性肝转移的定义。目前对于sCRLM 的定义并不统一，包括在原发灶确诊同时及确诊后3 个月、4 个月、6 个月或12 个月以内发现的肝转移等。《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V）》中，将结直肠癌术后6 个月内发生的转移定义为同时性转移，6 个月以上定义为异时性转移。严格意义上讲，同时性肝转移应该定义为“同时发现的肝转移”，也就是说，应该在诊断原发灶之前或诊断原发灶时或在进行原发灶手术时诊断。凡是手术后发现的转移都属于异时性转移。
基于Liver Met Survey 的数据，笔者支持将肝转移根据以下时间点进行划分：同时性肝转移应该认为是“同时发现的肝转移”，这是指在原发灶诊断时或诊断之前发现的肝转移。原发灶诊断或手术后12 个月内发现的肝转移称为早期异时性肝转移。原发灶诊断或手术12 个月后发现的肝转移称为晚期异时性肝转移。
二、影像学检查
影像学检查应提供以下信息：（1）肿瘤大小和数目。（2）肿瘤所在肝段及其和大管道之间的关系。（3）化疗前后肿瘤的反应情况。（4）非肿瘤肝脏组织的状况以及残余肝脏体积的预测。通过以上信息，影像学检查后应对病人进行明确分组（可切除还是不可切除），从而选择治疗。
最好的评估手段是CT 和MRI 检查。初始分期建议选择胸腹盆CT，如果发现同时性肝转移，需进一步评估可切除性，则应加做腹部MRI。一般来说，结肠癌同时性肝转移应检查胸部平扫CT、腹部增强MRI（最好为普美显增强）、盆腔增强CT；直肠癌同时性肝转移应检查胸部平扫CT、腹部增强MRI（最好为普美显增强）、盆腔增强MRI。
Meta 分析表明，MRI 检测<1cm 病灶的敏感度明显优于CT 检查，对小结节的定性或存在脂肪肝时也比CT 有优势。需要注意，化疗前进行高质量的影像学基线检查是非常重要的，因为化疗前更容易发现病灶，而且根据化疗的反应也能对一些难以定性的病灶进行区分。术中超声应常规应用，如果有条件进行术中超声造影，能更敏感地检测化疗后病灶，增加肝转移R0 切除的概率。正电子发射计算机断层显像CT（PET-CT）不常规进行，主要用于肝切除前检测远处转移，避免无效手术，尤其是对于复发或高肿瘤负荷的病人。
除了通过基线检查进行准确地分期及分组外，影像学的另一个重要用途是评价治疗效果，一般选择与治疗前相同的影像学检查方法，便于对比评效，如化疗前使用CT，化疗后亦使用CT；化疗前使用MRI，化疗后亦使用MRI。除了基于肿瘤大小的RECIST 标准外，也有研究认为，使用形态、代谢、早期退缩、病理学反应率等也可以预测治疗反应和预后。
三、肝胆外科医生的重要性
对sCRLM 病人进行充分地影像学评估后，制定治疗方案之前，第一步就是要进行分组：可切除还是不可切除。而这一分组是由肝胆外科医生来完成的。不同的分组有不同的目标和不同的治疗方法，带来不同的预后。所以，从某种程度上说，肝胆外科医生决定了CRLM 病人的治疗方向、规范性和预后，这也是我们反复强调肝胆外科医生必须从治疗初始就参与sCRLM 诊治的原因。
在几项研究不可切除CRLM 的大型临床研究中，化疗联合靶向治疗的有效率为70%～79%，差别不大，而切除率则从13.2%提高到60.0%，差别极大。研究者分析发现，切除率较低的CRYSTAL 和OPUS 研究，中位生存期仅为23.5 个月，肝脏可切除性由非肝胆外科医生进行判断；而切除率高的CELIM和POCHER 研究中，中位生存期分别为35.7 个月和37 个月，肝脏可切除性由肝胆外科医生进行判断。所以，在 年欧洲肿瘤内科学会（European Society for MedicalOncology，ESMO）指南制定过程中加入了5 名肝脏外科医生，占整个MDT 的1/3（共15人）。
四、化疗问题
虽然缺乏循证医学证据，但大多数专家仍主张对可切除sCRLM 行新辅助化疗，尤其是临床风险评分（clinical risk score，CRS）在3 分及以上者。新辅助化疗主要目的是评估肿瘤对化疗的敏感性，评估肿瘤的生物学行为，清除微转移等。如果肿瘤缩小，还可以减小肝切除的体积，获得更好的切缘。
新辅助化疗可选用FOLFOX 或XELOX 方案，一般不用三药方案或加靶向药物治疗。周期上应尽量缩短，2 个周期即可评效：一方面避免造成过多的化疗性肝损伤，减少术后并发症；另一方面避免出现消失病灶。一定程度上说，出现消失病灶是术前治疗的失败，这也是反应CRLM 个体化治疗水平的一个指标。新辅助化疗后评效部分缓解（PR）或疾病稳定（SD）者均可实施手术，但出现PD 的病人，如果仍可切除，到底是应该手术还是选择二线化疗，目前争议很大。
一般来说，化疗进展发生率在7%左右，这部分病人预后很差，笔者建议优先进行二线化疗。
不可切除sCRLM，化疗以转化为可切除为目的。首选最佳化疗，包括两药联合贝伐珠单抗或抗表皮生长因子受体（EGFR）药物，FOLFOXIRI，FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗或抗EGFR 药物。化疗前应进行RAS 基因检测，一方面指导治疗，一方面可指导预后。
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本文来源：北京大学肿瘤医院肝胆外一
