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← 本期讲者王崑教授北京大学肿瘤医院肝胆外一科初诊时间：周二下午，周三上午同时性结直肠癌肝转移分期切除安全有效
约有20%的结直肠癌患者在初诊时同时发现存在肝转移，但只有其中约20%的患者适合手术切除，能够接受外科治疗的患者5年生存率接近50%。 由于涉及到原发灶及肝转移两部分病灶的处理，因此，对于同时性肝转移的治疗时机和顺序，长期存在争议。 目前主要存在先切除原发灶再切除肝转移的顺序切除、 先切除肝转移再切除原发灶的肝脏优先以及同期切除 3 种观点。?近期一项 Meta 分析显示，选择分期切除的患者占68.4%， 表明分期切除仍然是应用最为广泛的治疗策略，但随着腔镜技术的发展和围手术期处理的进步，近年来越来越多的中心开始进行同期切除的尝试。但目前针对分期与同期切除，仍缺乏相关随机对照试验。 对此，王崑教授根据我科室治疗同时性肝转移的经验，详细客观阐述了目前结直肠癌肝转移分期切除的情况和依据。发表在在中华胃肠外科杂志6月第19卷第6期。
术前化疗比例高 既往研究显示， 同时性肝转移患者中有接近一半患者肝转移呈多叶分布，常常需要联合大范围肝切除。 而由于肝转移负荷大，属于临床危险因素评分较高组，因此生物学行为较差。 术前化疗可以消除微转移并检验肿瘤的生物学行为，最大程度上控制肿瘤，并为手术提供条件，降低复发率。所以同时性肝转移常常需要进行新辅助化疗， 从而不可避免地导致出现黄肝（脂肪肝炎）、蓝肝（肝窦损伤）以及相关出血及感染等相关合并症。 此外，结直肠癌患者由于长期经受营养不良、肿瘤消耗以及化疗打击，单纯进行肝脏手术的风险已经较高，若联合原发灶切除，除了本身的手术创伤以外，肝脏功能的恢复、化疗的损伤，势必会使手术风险更高。
原发灶症状 虽然原发灶出现梗阻和穿孔等症状的发生率不高，且可能会伴随化疗的进行有所减轻。而一旦出现则会直接影响治疗进程以及患者的生命。 因此，根据同时性肝转移的欧洲共识，若存在梗阻、穿孔以及严重出血，或担心会在化疗期间出现上述症状的患者， 应该首先行急诊手术解决症状，切除原发灶，然后针对肝转移选择术前化疗或直接手术。
同期手术风险高 肝转移灶同期切除由于创伤大， 往往会伴有更多的并发症及病死率。 文献报道的同期手术并发症率为33-55%，病死率接近5%，远高于分期切除者。 同期切除最常见的并发症有：腹腔感染、吻合口瘘及肝功能不全。 总结文献，主要有以下原因：（1）联合大范围肝切除，残余肝脏体积不足导致肝功能不全；（2）术前化疗加重肝脏损伤，并会使伤口感染、出血等相关并发症增加；（3）肝切除术中阻断肝门导致肠管淤血、水肿，术后肝功能恢复期常常会使肠管的水肿加重，愈合减慢，增加吻合口瘘发生率；（4）同期手术肠道的菌群可能异位到肝脏手术创面，造成感染；（5）低位直肠癌本身手术打击已经较大， 且与肝脏手术不在一个视野，同期切除往往需要较大的切口和暴露，更加重了患者的手术创伤。韩国的一项研究显示，联合大范围肝切除的同期手术，术后并发症发生率高达76.4%，而大范围肝切除联合直肠手术更是高达87.0%。 最新的一项研究显示，对于中低位直肠癌合并肝转移的患者， 同期切除者的手术并发症为58.3%， 而分期切除者只有29.6%。 手术并发症增加，必然会延误患者的下一步治疗，从而影响长期生存。 本中心数据显示，同时性肝转移术后严重并发症会显著缩短患者无病生存期（p=0.04）及总生存期（p=0.002）。尽管近年来有研究认为， 对于同时性肝转移选择同期手术并不会显著增加并发症的发生率， 但几乎所有研究中两组的肝脏手术难度并不能匹配，因此并不能指导临床。所以必须要承认的是，分期手术可以最大程度地降低手术的创伤，让患者以更加安全的方式完成全部的治疗过程。Adam等也认为， 只有身体情况较好并联合小范围肝切除的患者才适合同期手术，而对于大范围肝切除或原发灶位于直肠的患者，则明确不推荐同期手术。
长期生存：分期同期无差异 目前并没有关于分期切除与同期切除长期生存方面的随机对照研究。 尽管大部分回顾性的研究认为，两种处理策略在长期生存方面没有显著差异，但实际上大部分研究都存在数据不匹配的问题。近期一项 Meta 分析共纳入1203例患者， 其中748 例选择顺序切除，75例选择肝脏优先，380例选择同期手术，3组患者5年生存率以及复发率差异无统计学意义，完成治疗的患者5年生存都可以达到40%以上，但组间对比可发现，同期切除组肝转移负荷更小，复发率和生物学行为本身存在不一致性。有学者认为，同时性肝转移本身预后差，同期手术无法观察原发灶切除后肝转移灶的生物学行为，降低了筛选患者的效能，因此更倾向进行分期手术，以便于及时发现复发转移并调整治疗方案。de Haas 等的研究结果也发现， 联合复杂肝切除的同期手术较分期切除的无复发生存率明显更差。 近年来，研究越来越多的则是Mentha 教授提出“肝脏优先”原则，更确切地说是“化疗优先”，也有大量研究证实了该方法的有效性。 其理论基础为：（1）只有约10%同时性肝转移会因严重原发灶症状需要急诊手术， 大部分患者可以通过化疗得到缓解；（2）肝转移的治疗情况直接决定患者预后， 先切除肝转移可以避免传统顺序切除中肝转移进展的问题；（3）中低位进展期直肠癌患者需要术前放化疗， 肝脏手术后再进行直肠的术前治疗，不会延误肝转移的治疗；（4）肝脏手术至原发灶手术的间隔期，若出现早期复发转移则应更换化疗方案，避免了再次手术。 因此，欧洲诊疗共识中提到，对于肝转移负荷重、需要新辅助化疗以及原发灶为中低位直肠癌的患者， 可以选择肝脏优先策略。
总结 综上， 对于同时性肝转移的治疗策略选择应该理性看待。 对于患者一般身体状况差、年龄大、预计肝脏手术难度大或原发灶位于直肠的患者，应该进行分期切除。如果是肝转移高危复发需要进行新辅助化疗的患者， 应优先切除肝转移灶；若原发灶存在梗阻、穿孔或严重出血等症状，则应先切除原发灶，而后再针对肝转移进行治疗。随着微创技术发展，越来越多的中心能够熟练并且安全的进行腔镜肝切除以及腔镜原发灶切除，此时对于部分结肠癌联合简单肝切除患者可选择同期切除，但一定要注意围手术期的严密监测。
