结直肠癌（CRC）是全球发病率位居第二、死亡率位居第三的恶性肿瘤；约50% 的CRC患者在病程中将出现结直肠癌肝转移（CRLM），是导致患者死亡的主要原因。本文针对国内外的四大指南，即《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（ 版）》、《中国临床肿瘤学会-结直肠癌诊疗指南（ 版）》、美国国立综合癌症网络《结肠癌和直肠癌临床实践指南（ 版）》以及欧洲肿瘤内科学会《转移性结直肠癌共识指南（ 版）》，提炼了该领域的最新进展，并对结直肠癌肝转移诊治指南进行全方位解读。
诊疗总则：多学科团队（MDT）
中国指南、CSCO 指南、NCCN 指南以及 ESMO 指南均推荐 CRLM 患者进入 MDT 治疗模式。
管理新分类和治疗新目标
AJCC分期系统只将 CRLM 划分为仅肝内转移和伴有肝外转移两大类，这种分类方法既不能准确反映 CRLM 本身的特征，也忽略了患者的整体状况，故不适用于个体化治疗策略的 制定和治疗方案的选择。针对此问题，4 大指南均制定了 mCRC 患者的分类管理策略。
疾病状态分类
ESMO指南将“转移部位≤2 个”和“总体转移数目≤5 个”的 mCRC 定义为寡转移性疾病 （OMD）；相对应地，将 “转移部位>2 个”或“总体转移数目>5 个”的 mCRC 定义为广泛转移性疾病。中国指南采纳了相似的疾病分类方法。
对于 OMD 患者，治疗目标是争取达到无疾病证据（NED）状态，治疗方式则是要求在系统治疗的基础上考虑局部毁损性治疗（LAT）。
NED 的治疗目标是一项重要的修改内容。既往ESMO 指南和中国指南着重于肝转移灶应完全切除且无残留（R0 切除），强调了手术是治愈 CRLM 的唯一手段。而 NED 则指的是通过病理、 影像、分子检测等检查技术未能发现肿瘤存在的证据。
与上述分类方法不同，CSCO 指南和 NCCN 指南将 CRLM 划分为初始可切除、潜在 可切除以及不可切除。此外，CSCO 指南还推荐以复发风险评分（clinical risk score，CRS）将初始可切除患者分层为低危和高危两组，CRS 评分越高，术后复发风险越大，围手术期化疗获益越多， 所以存在疾病复发高危的患者推荐术前新辅助治疗。R0切除仍是最重要的治愈手段。
全身状况的分类
中国指南则推荐患者经过 MDT 评估，根据能否耐受强烈治疗，分为两大类：① 全身状况差而不耐受强烈治疗者② 可耐受强烈治疗的 CRLM 患者。
临界可切除 CRLM
中国指南指出了“临界可切除 CRLM” 概念，即“所有不可切除的 CRLM 患者，除去一部 分预期寿命短于 6 个月的患者，只要身体状况可耐受强烈治疗，均属于临界可切除范畴。”
结合疾病状态的分类、患者状况的分类和临界可切除 CRLM 概念的提出， 中国指南归 纳出 CRLM 的分组管理策略（图 1）。
分子检测与个体化治疗在CRLM诊治中的进展
BRAF V600E 突变的检测与BRAF抑制剂
CSCO 指南和NCCN 指南均指出，RAS/RAF 突变型患者不推荐使用抗 EGFR 靶向药物。
NCCN 指南推荐，维莫非尼+伊立替康+西妥昔单抗（VIC三联方案）可作为 BRAF V600E 突变患者的三线治疗方案，CSCO 指南也在 BRAF V600E 突变患者的二线及以上治疗方案中，新增“VIC 三联方案”的Ⅲ级推荐。值得注意的是，NCCN 指南还新增了两种针对BRAFV600E 突变型 mCRC 患者的后续治疗选择，分别是“达拉非尼+曲美替尼 +西妥昔单抗/帕尼单抗”和 “Encorafenib+Binimetinib+西妥昔单抗/帕尼单抗”
dMMR/MSI-H 与免疫检查点抑制剂
对于 mCRC，错配修复基因缺陷（dMMR）和高度微卫星不稳定性（MSI-H）是筛选 PD-1 抑制剂适应人群的重要标志物。NCCN指南和 CSCO指南针对不适合强烈治疗的、具有 dMMR/MSI-H 的mCRC 一线治疗患者，和所有 MSI-H/dMMR 二线及以上治疗患者，增加免疫检查点抑制剂作为Ⅱ类推荐。根据 NCCN 指南的推荐，免疫治疗方案有纳武单抗、帕博利珠单抗或纳武单抗联合伊匹单抗。
左半结肠和右半结肠来源肿瘤的诊治策略之争
右半结肠肿瘤被指出是 EGFR 靶向治疗的负性疗效预测指标。所以，NCCN 指南第 1 次以指南形式推荐原发部位肿瘤纳入 mCRC一线治疗中靶向药物的选择参考依据。
CSCO 指南的更新强化了左右半结肠的理念，在转移灶潜在可切除组及姑息一线治疗组中，对 RAS/BRAF 全野生型患者进行了左半与右半结肠的分层：① 对于左半 RAS/RAF 野生型，从经济效益比考虑，两药化疗+西妥昔单抗作为转化和姑息一线治疗的Ⅰ级推荐，含贝伐珠单抗方案作为Ⅱ级推荐方案。② 对于右半 RAS/RAF 野生型，以两药/三药化疗联合或不联合贝伐珠单抗为主；而两药化疗+西妥昔单抗被列入Ⅱ级推荐，但在姑息治疗中仅推荐用于贝伐珠单抗存在禁忌的患者。
姑息治疗新方案的推荐
中国指南和CSCO 指南中除了以往的一线/二线治疗的推荐外，还增加了一些新药物和方案建议，增加了转化治疗失败患者后续治疗的选择。随着 AXEPT 研究结果的公布，适合亚洲人群的 mXELIRI 方案得以问世。 中国指南和 CSCO 指南推荐，mXELIRI 联合或不联合贝伐珠单抗是 mCRC 的二线治疗选择。
两种口服多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI）被推荐作为 mCRC 三线治疗的选择。一是瑞戈非尼，二是呋喹替尼，CSCO 指南中，首次增加了呋喹替尼作为三线治疗的Ⅰ类推荐。
