最近的加速获批Larotrectinib（获FDA批准用于治疗携带NTRK基因融合的成年和儿童局部晚期或转移性实体瘤患者，且不需考虑癌症的发生区域）让NTRK融合基因成为网红，那么什么是NTRK呢？
NTRK融合基因介绍
NRTK全称：神经营养型受体酪氨酸激酶（Neurotrophic Receptor Kinase）。NTRK基因包括三种亚型：NTRK1、 NTRK2、 NTRK3，分别位于不同染色体上。NTRK编码的蛋白叫做TRK蛋白，NTRK1、NTRK2、NTRK3分别编码TRKA、TRKB 、TRKC 三种蛋白[1-3]。
TRK蛋白是受体酪氨酸激酶的一种：包含膜外的配体结合区、跨膜区和细胞内激酶区域[1]。TRK蛋白与配体结合后，发生二聚体化，细胞内的酪氨酸激酶磷酸化后，向下游传递信号[4]。
正常人体环境中，不同TRK蛋白亚型与不同神经营养因子结合，调节中枢和外周神经系统中各类神经元的生长，分化和凋亡[5-8]。
NTRK基因融合突变是由NTRK基因家族成员（NTRK1、NTRK2、NTRK3）与另一个不相关的基因（通常为管家基因）融合在一起，编码的TRK融合蛋白处于结构性激活状态，引发持续性的信号级联反应，驱动细胞的恶性增殖，引发癌变[9, 10]。医学界将广泛存在于肿瘤中而与原发部位无关的基因形容为tumor agnostic，NTRK就是tumor agnostic。
NRTK基因融合在某些罕见肿瘤（例如：分泌性乳腺癌，乳腺样分泌癌（MASC），婴儿纤维肉瘤）中发生频率高；而在常见肿瘤比如说肺癌，乳腺癌种发生频率极低。可谓是大肿瘤小突变，小肿瘤大突变[11]。
国内，浙江大学医学院附属第一医院采用NGS技术在CRC，SCLC，纤维肉瘤等11种肿瘤的5388名患者中筛选到22名NTRK融合阳性患者，突变率仅为0.4%[12]。
TRK家族蛋白是酪氨酸激酶，如果能抑制激酶活性，就能抑制癌症生长。TRK抑制剂的原理就是抑制激酶的活性，目前在研的TRK抑制剂有以下几种，其中罗氏的Entrectinib和LOXO/拜耳的Larotrectinib的进展最为迅速[13]，Entrectinib在5月就被FDA授予了突破性药物资格，前文已提到的larotrectinib在今年11月26号获FDA批准上市。
Entrectinib多个临床研究的疗效和安全性整合分析
Entrectinib（RXDX-101）是一种口服的ATP竞争性酪氨酸激酶抑制剂，该药物在体外和体内实验中对TRKA/B/C，ROS1，ALK融合等靶点显示出了非常好的活性。在今年的ESMO大会上，公布了Entrectinib三个关键试验STARTRK-2、STARTRK-1和ALKA-372-001中NTRK融合肿瘤的汇总分析的结果。其中STARTRK-2是II期basket study（篮子实验），即检测到NTRK融合并符合其他研究入组条件，无论哪种肿瘤类型患者皆可入组研究。主要研究终点是客观缓解率（ORR）和持续缓解时间（DOR），次要研究终点包括无进展生存期（PFS），总生存期（OS），颅内ORR（IC ORR）及 颅内DOR（IC DOR），安全性和耐受性[14]。
总共纳入54名患有局部晚期或转移性NTRK基因融合的实体瘤患者（来自15个国家150多个临床中心），包括非小细胞肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、结直肠癌等10种肿瘤类型，超过19种病理学组织分型。其中42.6%患者接受过2线及以上的前线治疗，22.2%患者基线伴有脑转移。
结果显示Entrectinib的整体ORR为57.4％，如下图：
CNS患者ORR为50%，说明具有强效的CNS活性，如下图：
mDOR为10.4m，mPFS为11.2m，mOS为20.9m：
并且Entrectinib具有良好的血脑屏障穿透性，一半以上的CNS患者的颅内病灶缩小，ORR 54.5％，其中27.3%的患者完全应答。颅内持续应答时间尚未评估，中位颅内PFS为14.3m。
对于安全性：NTRK融合阳性肿瘤患者大多数不良事件（AEs）为1/2级，治疗中断或剂量减少均可改善，实验中仅不到4%患者因不可耐受停止治疗。
Larotrectinib多个临床研究的疗效和安全性整合分析
Larotrectinib（LOXO-101）靶点更为专一，主要针对NTRK融合突变。在今年ESMO会议上公布了Larotrectinib三个关键试验中NTRK基因融合肿瘤的汇总分析的结果，主要研究终点是客观缓解率（ORR），次要研究终点包括无进展生存期（PFS），DOR，安全性和耐受性[15]。
分析了122名患者（包括初始数据及补充数据）的抗肿瘤活性，共计24种类型肿瘤和13名不明肿瘤类型患者。研究结果显示：患者总体ORR为81%，至截止日期，有13名患者未进行第一次疗效评估。
PFS、DOR还未达到，初始随访：17.6个月，补充数据随访：7.4个月。122名患者中，73%的患者仍在使用Larotrectinib进行治疗。
对于安全性，122名患者中仅有11名患者进行了药物减量处理，1名患者由于药物安全相关事件停止用药。
NTRK 检测方法
精准诊疗，检测先行。NGS，RT-PCR，IHC，FISH哪一种技术更适用于NTRK融合检测呢？
首先对于RT-PCR法：只可检测已知突变，且NTRK融合断点可位于外显子和内含子，三种亚型较长的基因序列造成了融合断点的多变性，给RT-PCR的体系设计造成极大的挑战[11]。
再者对于FISH法：一组FISH分离探针通常用于一种基因的融合突变检测，NTRK三种亚型位于三条染色体上，因此检测pan-NTRK融合需要三组探针，文献报道的NTRK1和NTRK2断裂探针多是研究者自己设计合成的，未见有商品化探针[16, 17]。
其次对于IHC法：目前文献报道的Pan-TRK的抗体有两种，克隆号分别为EPR17341和C17F1的兔单克隆抗体。Gatalica Z等人的报道显示前者抗体的灵敏度为75%，与NGS的方法相比会漏诊一些NTRK融合患者[18]；Murphy等人的研究结果显示C17F1抗体具有100%阴性预测值，不会有漏诊情况，但阳性预测值仅为9.3%[19]。Pan-TRK可用于NTRK融合检测还需要进一步优化。
最后对于NGS：目前100多例NTRK阳性数据，大多数为经过CLIA认证的实验室用不同大小的NGS panel检测出来的，其中有Foundation Medicine、Memorial Sloan Kettering Cancer Center和University of Washington。NGS检测包括基于DNA水平及RNA水平：从DNA水平检测融合对样本要求不高，新鲜组织、FFPE样本均可，但是由于融合发生位点的不确定性，对于一些内含子序列较长的基因，比如NTRK2和NTRK3，通过DNA全面覆盖各类融合突变比较困难。而从RNA水平检测融合可以比较好的解决这个问题，但对样本要求很高[11]。
ESMO推荐检测策略：在已知具有高频率NTRK融合的特定类型肿瘤中利用FISH或RT-PCR方法直接确诊；非特异性类型肿瘤若条件允许可使用NGS的方法直接确诊，否则的话可先使用IHC的方法初筛而后使用NGS确诊[20]。
对几种方法做一个对比，如下:
