医保DRG支付制度，改革方向是向价值医疗买单，赋能“控费与价值提升”双驱动，直接影响到医院的“经济效益”，对医院医疗服务行为、医疗服务能力提升、医疗质量提高、成本管控等，都将产生重大的冲击和挑战。
一、医保DRG“解密”
医保 DRG 支付方式改革包括 DRG 分组和付费两部分。其中规范和科学分组是 DRG 实施的重要前提，精确付费是 DRG 实施的重要保障。
实施医保DRG支付方式改革，需要具备一定的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件，同时，还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作。
分组作为一项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从 MDC 到 ADRG，直至 DRG 组的逐类细化。
DRG 分类过程需要借助计算机来完成，需要对疾病的诊断和操作进行编码，通常以“国际疾病分类”（ICD）编码为基础。
主要参考病人病案信息变量：
1、个人信息：包括医保个人编号，姓名，性别，出生时间，出生体重（婴儿），身份证号，参保类型，住址、联系电话等。
2、病人住院诊疗基本信息：包括住院唯一识别号，住院号，医 保住院登记号（需与医保结算系统唯一关联），医保个人编码，就诊 医疗机构，住院类型，入院日期，出院日期，住院天数，结算日期，入院科室，出院科室，入院途径，离院方式，入院诊断，入院诊断编码，出院主要诊断，出院主要诊断编码，出院次要诊断，出院次要诊断编码（提交所有出院诊断），主要手术和操作名称，主要手术和操作编码，主要手术和操作时间，主要手术和操作级别，次要手术和操 作名称，次要手术和操作编码（提交所有手术和操作），抢救次数，抢救成功次数，是否有出院 31 天再入院计划，出院 31 天再入院计划目的，是否实行临床路径管理，是否完成临床路径管理，是否日间手术、医疗总费用、分类医疗费用信息等。
二、医保DRG“控费与价值”两大目标
1、“控费”通过有效控制医疗费用不合理增长，医保基金不超支，使用效率更加高效，“控费”是第一大主题；医保DRG是如何实现控费的？
在 DRG 付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。
医保DRG控费原理，是按照区域医保基金总量，依据DRG规则进行支付，可以采取总额预算及DRG分值法等进行总控，确保医保基金风险可控。
2、“价值”
通过规范医院方面诊疗行为、医疗技术得到充分发展、患者方面享受高质量的医疗服务、减轻疾病经济负、结算方式也更加便捷，“价值”是第二大主题。医保DRG是如何实现实现医保向“价值医疗”买单？
在DRG付费方式下，医保如何通过在保证诊疗质量、减轻疾病经济减负和控制医疗服务浪费找到平衡点，也就是选择相对适宜的价值支付是个焦点和难点，因为价值医保涉及到众多方面。
三、医院绩效如何变革升级
医保DRG大势所趋、大势所逼，医保DRG支付“疾风骤雨”，会对医院的绩效带来重大的影响和冲击，医院绩效如何变革升级？
1、向每份病案首页质控要效益医保DRG，是基于病案首页作为付费参考依据，病案首页质量是否规范，不但影响到DRG分组和能否成功入组，关键是影响到医保的支付。因此，医院绩效需要每份病案质控要效益加大激励。
2、向医疗服务能力提升要效益医保DRG，通过RW、CMI、时间效率指数、费用效率指数、低风险死亡率等，五大指标作为支付参考，虽然目前医保DRG支付规则不公开， RW和CMI医疗服务能力指标是医院获得合理医保支付率关键。
3、向成本管控要效益医保DRG，与传统的按照项目后付费不同。项目后付费医保支付模式，医院绩效鼓励“多做项目多收入”。医保DRG是基于预付费的支付模式多用药、多用耗材、多开检查、过度治疗等都成为医院的成本，成本控制显得更加重要，医院绩效必须重新定位配套，向成本管控要效益。
4、向非医保收入要效益
医保DRG，重点控制的是医保患者，对于非医保患者（包括特需医疗患者）来说相对宽松，向非医保患者要效益，成为医院绩效激励新的“方向标”。
5、向门诊要效益医保DRG，针对的是住院医保患者，传统的医院绩效都更加倾斜向住院激励倾斜，在医保DRG支付的条件下，分享医保“盛宴蛋糕”的“狂欢”即将终结，将会一去不复返，向门诊要效益，应成为医院绩效激励的“新课题”。
6、向“互联网 健康医疗”要效益医保发〔２０１９〕４７号《国家医疗保障局关于完善“互联网 ”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》提出，按照线上线下公平的原则配套医保支付政策，并根据服务特点完善协议管理、结算流程和有关指标。医院绩效激励需要从“围墙内”走出去，打破围墙藩篱，向“互联网 健康医疗”要效益。随着互联网医疗发展的快速崛起，医院绩效要加大“互联网 健康医疗”的激励，既可以提高医院的知名度和竞争力，还可以分享“互联网 健康医疗”发展的红利，也可以缓解“看病难、看病烦”的难题。
7、向“医共（联）体”要效益
医共（联）体成为医改重要“风向标”，医共（联）体医保打包总额预算管理，必将冲击医疗服务市场格局，医院必须重新审视对“跑马圈地”的冲击，从单体的“院内虹吸”，需要顺应改革潮流，向“院外虹吸”的“医共（联）体”要效益，医院需要配套设计“医共（联）体”绩效体系，“亲兄弟明算账”，充分调动各方的积极性，实现“联体又联薪”的健康为中心的共同体。
8、向“增量、提质、降本”梯度激励要效益医保DRG，对医院服务行为和管理方式都会带来重大的影响和冲击，直接影响到经济效益，倒逼医院绩效必然要“变革升级”，向内涵质量效益提升倾斜激励，绩效激励需要向“增量、提质、降本”梯度激励要效益。誉方医管在医院绩效方案设计中，主要采取的梯度激励措施，向精益管理要效益。
