《Radiotherapy andOncology》杂志 10月 4日在线发表日本Aiyama H, Yamamoto M, Kawabe T等联合撰写的《脑转移瘤立体定向放射外科治疗后并发症：发生率、相关因素、治疗和效果。Complications after stereotactic radiosurgery for brain metastases: Incidences, correlating factors, treatments and outcomes.》（doi: 10.1016/j.radonc..08.018. ）
作者使用作者的数据库，包括约3000名脑转移瘤（BM）患者，详细分析脑转移瘤立体定向放射外科治疗(SRS)后的并发症。
这是一项伦理评审委员会批准的回顾性队列研究，使用作者前瞻性积累的数据库，包括1998-期间连续3271名使用伽玛刀放射外科治疗的脑转移瘤患者。排除4例失访患者，和112例接受三期治疗的，以及189例接受术后放疗的患者后，共有2966例患者仅接受单次放射外科治疗作为根治性放射治疗，进入研究。
具体放射外科技术，简单地说,标准的定位框架下实施单次伽玛刀放射外科治疗。选定的肿瘤周围剂量范围为10.0Gy至25.0Gy,(中位数;24.0 Gy，四分位数范围[IQR];20.00 - -24.00 Gy)。因为这个研究阶段开始于放射治疗肿瘤学协作组(RTOG)- 90-05方案发表之前，剂量选择是基于作者在日本从1992年到1998年之间的七年的经验。在作者的研究中，对99%以上的患者所使用的边缘剂量为15.00-25.00Gy。放射外科参数如表2所示。作者的剂量选择标准基本上同JLGK0901的研究一样，因为他们的研究方案主要基于作者的剂量选择策略。换句话说，肿瘤体积< 4cc，用22Gy照射病灶边缘；肿瘤体积在4 - 10cc，用20 Gy照射病灶边缘。但是，在一定范围内允许改变规定剂量+ / - 2Gy。对于既往接受过全脑放疗WBRT的患者，作者会减少边缘剂量10-20%。视觉通路受照剂量不超过10戈Gy。脑干病变的瘤体积分别小于1cc、1 - 4cc和4 - 10cc时，边缘剂量分别为20Gy、18Gy和16Gy。2966例患者中有873例(29.4%)需要进行多次SRS治疗，接受两次，三次，四次，五次，六次或更多次治疗的患者分别为601例、168例、65例、26例和13例(IQR：1 - 2，最大：11次)。
放射外科后总的中位生存时间为7.8 (95% CI;7.4 -8.1)个月。术后接受放射外科治疗后1.9-211.4个月(中位数，24.0个月；四分位差，12.0-64.6个月)，出现并发症的患者有86例(2.9%)例。按RTOG神经毒副作用分级，分成2,3,4级，分别有58例，25例和3例。在放射外科治疗后的第12、24、36、48和60个月，通过竞争性风险分析确定的累积发生率分别为1.4%、2.2%、2.4%、2.6%和2.9%。在各种放射外科治疗前的临床因素和放射外科参数中，多变量分析显示寡转移瘤(调整HR:0.584,95%CI：0.381-0.894,p = 0.0133),原发癌症得到控制(调整HR:2.595,95%CI：1.646-4.091,p < 0.0001),没有脑外转移(调整HR:1.608,95%CI:1.028-2.514,p = 0.0374),KPS≥80%(调整HR:2.715,95%CI：1.245-5.924,p = 1.245)和最大的肿瘤体积≥3.3 cc(调整HR:0.516,95%CI：0.318-0.836,p = 0.0072)是独立的明显的高发生率并发症的重要预测因素。
作者认为，放射外科后并发症发生率较低(2.9%)可以接受。放射外科后进行细致的长期随访对所有患者都至关重要。
与放射外科相关的并发症发生率
在本研究中，2966例患者中86例（2.9%）出现与放射外科相关的并发症。这一发病率明显低于JLGK0901研究中（1194例患者中有145例12%的粗算发病率。是唯一依据1000多例患者进行详细报道放射外科后并发症的研究。然而，对于研究中的特殊亚群，不包括那些出现相对较轻的并发症的患者，不包括那些按《通用不良事件术语标准3.0版》[Common Terminology Criteria for Adverse Events(CTCAE), ver 3.0,]属1或2级的患者，在JLGK0901研究中，并发症率是3.8%，这个发生率与作者的研究非常相似。然而，作者认识到CTCAE系统与RTOG神经毒副反应分级并不相同。
此外，尽管样本量未足够大，几项回顾性研究显示相对较高的并发症发生率（高达40%）。Williams等根据全面回顾273例患者（316处接受治疗的病变）接受放射外科治疗1或2处脑转移瘤，报道放射外科后并发症及其预测因素。根据他们的调查，并发症，主要是癫痫发作，与127例患者（40%）的316处接受治疗的病变有关。因为癫痫发作在脑转移瘤、良恶性脑肿瘤、肿瘤性的或非肿瘤性的病变患者中是很常见的。因此,大多数病人的癫痫发作不被认为是放射外科治疗后的并发症。Varlotto等报告，在137例脑转移瘤患者中，在伽玛刀放射外科治疗后存活至少一年的患者，在伽玛刀放射外科治疗后的第一年和第五年的放射外科后的后遗症发生率分别为2.8%和11.4%。在伽玛刀放射外科后的第5年，11.4%的并发症发生率要远远高于作者研究的结果,2.9%。在他们的研究中，只使用标准的Kaplan–Meier方法。这个方法假设进展的相互竞争的事件（死亡）被简单删除（follow-up of thosedeveloping a competing event (death) is simply censored）。本文作者考虑相互竞争的风险分析是评估他们的数据所必需的。
预测因素
考虑到临床因素和放射外科参数，既往全脑放疗（WBRT），肿瘤体积相关参数，边缘剂量，Paddick适形指数（CI）,梯度指数（GI），以及受照>12 Gy的脑容积，据报道，与放射外科引起的并发症的发生率较高存在关联。而目前的研究，如表4所示。使用单变量分析，发现会既往全脑放疗WBRT和受照>12 Gy的脑容积，不会影响并发症的发生。如前所述，对单变量分析中已经出现显着的统计学意义的临床因素和放射外科参数进行多变量分析，不包括改进后的随机相位近似（RPA）。这些分析表明寡转移瘤，原发癌症得到控制，没有脑外转移，KPS ≧80%和最大肿瘤体积≧3.3cc是并发症发生率较高的独立重要预测因素（表4）。总的来说，多发肿瘤，未受控制的原发癌症，活跃的脑外转移，KPS<70%可能被用来表示病人情况过于虚弱，无法接受照射治疗。因此，作者的结果可能是违反直觉的。前面提到的四个因素，寡转移瘤，原发癌症得到控制，没有脑外转移和KPS≧80%都是长期生存的有利预测因素。
放射外科后放射性并发症的处理
在本研究中，86例出现并发症的患者最常见的神经影像发现是增强的肿块。增强的肿块形成机制尚未完全得到阐明。正如作者先前报道的和Szeifert等描述的，变性的组织主要由纤维成分组成，包括新生血管和各种不同阶段的出血被认为会引起放射外科后的组织病理学改变对临床不利。因此,切除这种病变被认为是最积极的治疗方法，与Ommaya贮液囊置入相比，更有可能解决随后的临床问题。目前的研究表明，手术切除的结果是有利的。
对出现上述情况的患者常应用类固醇激素治疗。Furuse等最近报道，基于
他们的前瞻性观察研究，贝伐单抗（bevacizumab） 对放射性并发症有效。根据他们的研究，增强的损伤和脑水肿都会消退，可以避免长时期的使用类固醇激素治疗。作者之前的病理研究，显示被照射过的残骸包括不同尺寸的新生血管区域，表明贝伐单抗可以预期会抑制这种变化。事实上,尽管只有两名患者接受类固醇激素和贝伐单抗治疗，在作者目前的研究中发现治疗是很有前途的。
总之，作者考虑放射外科后并发症的发生率低到可以令人接受。肿瘤寡转移，原发癌症得到控制，没有脑外转移，KPS≧80%和最大肿瘤体积≧3.3 cc被证明是并发症的发生率较高独立的重要预测因素。考虑到长期生存的患者可能有更高的放射性并发症的风险，在放射外科治疗后的细致的长期随访对所有患者都是至关重要的。
