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本文刊于：岭南心血管病杂志，，26（03）：324-327-376
作者：杜光舟1，侯志辉2，郑海生3 ，吴先衡4 ，杨有优5 ，林黛英1
单位：1. 中山大学附属汕头医院 汕头市中心医院放射科；2. 中国医学科学院阜外医院 国家心血管病中心放射影像科；3. 中山大学附属汕头医院 汕头市中心医院心血管内科；4.汕头市第二人民医院放射科；5.中山大学附属第一医院放射科
摘要
目的
分析冠状动脉慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion, CTO）在双源计算机断层扫描（computed tomography, CT）血管成像上的形态学特点，并评估具有指导经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention, PCI）治疗价值的形态学特征。
方法
回顾性分析经冠状动脉造影（coronary angiography, CAG）证实为CTO病变患者的术前冠状动脉CT血管成像（coronary computed tomography angiography，CCTA）影像资料。评估并记录CCTA上所显示的各形态学指标，包括病变位置、闭塞血管长度、闭塞段血管近端呈钝形、闭塞段血管出现钙化；与CAG结果相比较，分析两者间显示的差异。
结果
80例患者（82个CTO病变） CCTA结果显示82支血管闭塞，CCTA诊断CTO病变的敏感度为95.12%，特异度为97.14%；冠状动脉CTO病变45例（54.88%）位于右冠状动脉，CCTA测量闭塞段长度显着小于CAG测量所得，差异具有统计学意义[（28.29±14.15）mm vs.（38.90±23.48）mm，P<0.001]。CCTA显示闭塞段血管近端呈钝形19例（23.17%），与CAG对照一致。CCTA显示58个（70.73%）CTO病变闭塞段血管内可见点状、结节状、条片状钙化灶，而CAG显示闭塞段血管存在钙化55个（67.07%），两者间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
结论
双源CT 诊断冠状动脉CTO病变有较高敏感度及特异度，且可以显示闭塞段长度，近端形态及闭塞段钙化等有利于指导PCI治疗的形态学特征。
冠状动脉慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion, CTO）可以认为是冠状动脉阻塞性疾病的终末期，往往有着不良的长期预后[1-2]。绝大部分CTO病变患者均具有稳定性或变异性心绞痛等症状；经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention, PCI）治疗成功开通CTO有助于改善患者症状，提高生活质量，恢复左心功能及改善远期生存率[3-4]。CTO病变PCI治疗技术难度大、成功率远低于非CTO介入治疗的成功率[5-6]；术前准确诊断CTO并了解其特征，对PCI治疗有重要意义。近年来，高端CT设备性能不断进步，尤其双源CT的出现使得CT血管成像的空间、时间分辨率及后处理功能均较前有了大幅提高[7]。本文回顾性分析80例CTO 病变患者术前双源冠状动脉CT血管成像（coronary computed tomography angiography, CCTA）图像的形态学特征，探讨双源CT对CTO病变的诊断价值以及具备PCI治疗指导价值的形态学特征。
1 资料和方法
1.1一般资料
收集汕头市中心医院7月1日至12月31日经冠状动脉造影检查（coronary angiography, CAG）确诊为CTO并于1个月内行CCTA检查患者共80例。患者年龄（55.95±13.35）岁（范围38~86岁），其中男67例（83.75%），女13例（16.25%），男女间年龄比较，差异无统计学意义（P =0.151）。患有原发性高血压（高血压）61例 （74.39%），糖尿病24例（29.27%），高脂血症71例（86.59%）。
1.2CCTA的扫描方法及图像评估
患者检查使用西门子双源CT机器（ Somatom Definition Flash, Siemens）前瞻性心电门控自适应序列扫描方案：（1）增强扫描使用高压注射器以5 mL/s流率注入对比剂（碘普罗胺 370 mgI/mL， 1~1.5 mL/kg），随后将30~40 mL0.9%氯化钠溶液以相同流率注入冲刷。扫描管电压使用CAVE KV，准直器宽度为128 mm×0.6 mm，机架旋转时间为O.28 s，采集时间窗在35%~75%的RR间期，层厚0.75 mm，增量0.5 mm；使用智能触发技术（Bolus Tracking）启动扫描；（2）选择最佳舒张期及收缩期图像传至后处理工作站（Syngo Via；Siemens）进行图像重建分析，包括表面容积再现（volume rendering, VR）、最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）、曲面重建（curved planar reformation, CPR）等。由两位具有主治医师资格以上的心血管影像诊断医师采用双盲法读片并完成CTO病变的分析和诊断，当两人对CTO病变的诊断出现分歧时，经讨论达成一致。每个患者根据冠状动脉左前降支、左旋支及右冠状动脉分为三支血管。
1.3冠状动脉造影图像分析
在隐藏患者基本信息及CCTA检查结果的前提下，由两名具有以上心血管内科介入治疗工作经验的副主任医师采用双盲法读片；在工作站上阅读所有患者的CAG图像并独立完成CTO病变的分析和诊断，记录各病变的形态学参数。当观察者对CTO病变的诊断及征象判别意见出现分歧时，经讨论达成一致。
1.4统计学分析
采用IBM SPSS Statistics 19.0统计学软件处理。每个CTO作为研究单位，以CAG检查结果为“金标准”，评价CCTA诊断CTO病变的价值。符合正态分布或近似正态分布连续变量记录为（均数±标准差），符合偏态分布的连续变量记录为[M（P25~P75）]，分类变量记录为[n（%）]。连续变量采用t检验或非参数秩和检验进行统计学处理，对分类变量采用卡方检验进行统计学处理。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1患者基本临床特征
患者的基本林场特征详见表1。
2.2患者检查时的心率及辐射剂量
80例患者共82个CTO病变，累及82支血管，以CTO病变作为研究单位，本组17.07% （14/82）患者有冠状动脉支架置入病史，为非CTO病变血管。所有患者行CCTA检查前均无须控制心率。CCTA检查时心率为（65.51±11.95）次/min。CCTA检查接受辐射有效辐射剂量为（7.08±2.58）mSv。CCTA和CAG的时间间隔为5 （0~30）d，其中间隔时间在1周内有52例（65%）患者。
2.3CCTA对慢性完全闭塞病变的诊断价值
以CAG结果为“金标准”，每个患者根据冠状动脉左前降支、左旋支及右冠状动脉分为三支血管，80例患者共82个CTO病变，累及82支血管。CCTA诊断CTO病变的灵敏度为95.12% ，特异度为97.14%，见表2。
2.4慢性完全闭塞病变病变的CCTA形态学特征分析
对80例患者共82个CTO病变（累及82支血管）CCTA形态学参数进行回顾性分析对照。本组患者病变位置：右冠状动脉病变45例（54.88%），非右冠状动脉（左前降支+左回旋支）共37例（45.12%），两者间比较差异没有统计学意义（P <0.01）。82个CTO病变中，78个病变CCTA表现为局部血管未见造影剂充填，闭塞段长度； CCTA测量CTO闭塞血管长度显着小于CAG，差异有统计学意义[（28.29±14.15）mm vs.（38.90±23.48mm），P <0.001]。CCTA显示闭塞段血管近端呈钝形19例（23.17%），与CAG对照一致。在本组中58个（70.73%）CTO病变CCTA显示闭塞段血管内可见点状、结节状、条片状钙化灶（图1~2），而CAG显示闭塞段血管存在钙化55（67.07%），两者间比较差异没有统计学意义（P>0.05）。82个CTO病变中，所有闭塞冠状动脉远端可见造影剂充填，提示病变慢性过程、远端侧枝循环建立。本组病变中CCTA漏诊4个，CCTA图像均考虑为冠状动脉次全闭塞，主要于闭塞段血管内可见连续的线样强化。本组病变中CCTA误诊4个，其误诊的4个冠状动脉血管中有大量钙化，影响判断，夸大了狭窄的程度。
3讨 论
CTO定义为病程>3个月， CAG所见冠状动脉局部管腔闭塞、前向血流完全消失，远端血流心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction,TIMI）0级；或仅见少许前向血流通过、但无远端血管充盈（TIMI 1级）[8]。我国全国第3次冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）介入治疗病例注册登记资料（1999-2001）第一次对CTO患者进行注册登记，在各种病变PCI治疗中，CTO占总病变数11.1%[9]。在大型临床注册研究中，CTO病变占冠心病的比例为16%~18.4%[10-11]。CTO病变PCI治疗技术难度大、成功率远低于非CTO介入治疗的成功率[5-6]；术前准确诊断CTO并了解其特征，对PCI治疗有重要意义。本研究结果提示，双源CCTA诊断CTO病变具有较高的灵敏度（95.12%）及特异度（97.14%）。
本研究发现CCTA测量的CTO闭塞血管长度显着小于CAG，差异具有统计学意义（P <0.001）。由于完全闭塞段血管在传统造影时不可见，在CAG时遗漏真实的闭塞段的走行位置和长度并不少见，但CCTA由于侧枝血管逆灌，可以清晰显示闭塞近远两端情况，从而精确测量、判定CTO闭塞段的长度及走行，以及远端血管显示的情况，从而有助于心血管介入医师了解导丝路径[12]（图2~4）。而闭塞血管长度的意义在于在导丝突破近端纤维帽之后，往往由于病变过长而无法到达远端真腔来完全开通闭塞病变，导致PCI治疗失败。
本研究发现显示闭塞段血管近端呈钝形，在CCTA和传统CAG是一致的；显示闭塞段血管近端呈钝形是PCI治疗成功组的危险预测因素，是广泛证实的危险因素[13-14]。
本组患者并没有采用总钙化积分来评估冠状动脉钙化程度，因为本组17.07%（14/82）患者有置入支架，而改为闭塞段血管出现钙化来评估。在本组中58个（70.73%）CTO病变CCTA显示闭塞段血管内可见点状、结节状、条片状钙化灶，稍高于CAG[55个（67.07%）]，但两者比较差异没有统计学意义（P>0.05）。CTO病理演变过程提示闭塞病变内钙化通常与闭塞时间长短相关，病程长者病变内部的钙化随着血栓机化而增多。重度钙化是阻碍导丝通过的障碍之一。既往研究报道，CCTA对CTO病变的钙化评估较传统CAG更敏感、更准确[15]。但本研究CCTA显示闭塞段血管内钙化稍多于CAG，但差异无统计学（P>0.05）。CAG对于少量钙化或点状钙化的显示受限，但对于冠状动脉大量钙化斑块的显示能力与CCTA相近。本组患者的CTO病变普遍大量钙化，故两者的显示能力相近，不具有显着统计学意义。另外有可能本研究样本量偏少所致，有待于以后增加样本量。
本组病变中CCTA漏诊CTO病变4个，CCTA图像均考虑为冠状动脉次全闭塞，主要于闭塞段血管内可见连续的线样强化。在CTO病变病理演变的晚期随着炎症消退，可见新生的微血管形成[16]。尽管CTO病变在冠状动脉血管造影中表现为前向血流的完全消失（TIMI 0级），但在病理上大部分的CTO病变却未完全闭塞（狭窄＜99%），这是由于闭塞段内微通道的形成所致。在组织病理学上微通道是CTO病变中的常见改变，大部分的CTO病变内均可见新生微血管生成，其直径平均约200 μm、可为100~500 μm不等[17]。推测上述4个漏诊病变内显示线样强化，代表了局部微血管形成或再通管腔。本组病变中CCTA误诊4个病变，其误诊的4个冠状动脉血管中有大量钙化，影响判断，夸大了狭窄的程度。
传统CAG无法准确显示冠状动脉闭塞段病变的长度、远端血管情况以及对闭塞段钙化识别相对较弱，大大增加了PCI治疗的难度；而双源CT由于高空间分辨率、侧枝血管逆灌可清晰显示CTO病变特征，CT所显示的血管长度及走向、闭塞近端形态、钙化情况、发现微通道等形态学特征将为PCI治疗提供有用的信息；同时双源CT 诊断冠状动脉CTO病变有较高敏感度及特异度，有助于指导CTO介入治疗。
众所周知，冠状动脉钙化较大或较多时会影响CCTA对管腔狭窄程度判断的准确性，由于本研究为回顾性分析，没有充分发挥双源CT的其他一些优点[18]，如通过物质分离，把钙与碘分离，去除钙化灶对充盈对比剂冠状动脉管腔判断的干扰，有待于今后继续开展研究。另外，本研究属于回顾性分析，存在一定的偏差，需要前瞻性随机对照试验来验证双源CT形态学特征对PCI治疗的指导价值。
双源CT 诊断冠状动脉CTO病变有较高敏感度及特异度，且可以显示闭塞段长度，近端形态及闭塞段钙化等有利于指导介入治疗的特征。
参考文献（略）
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