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超微血管成像对类风湿关节炎缓解期评估价值
李静，冯德喜，孙爱童，李斯琴，王玉敏，梁丹艳
（内蒙古自治区人民医院超声医学科，呼和浩特010017）
基金项目
内蒙古自治区自然科学基金（MS08062）。
摘要：目的探讨超微血管成像（superb microvasular imaging, SMI）在类风湿关节炎临床缓解期炎症活跃度评价中的应用价值。方法临床缓解期类风湿关节炎患者124例，均行超声检查，筛选出双侧腕关节及第2、3指掌指关节、近端指间关节增厚的滑膜，行能量多普勒（power Doppler ultrasound, PDUS）、超声造影（contrast enhanced ultrasound, CEUS）、SMI检查，评估增厚滑膜的血流分级，并进行比较。结果124例患者滑膜增厚腕关节112个，CEUS对腕关节增厚滑膜血流的显示率（53.6%）高于SMI（38.4%）和PDUS（25.9%）（P<0.05），且SMI高于PDUS（P<0.05）。124例患者496个掌指关节及近端指间关节中，滑膜增厚关节共203个，SMI对指掌指关节及近端指间关节增厚滑膜血流的显示率（33.0%）高于CEUS(11.8%)和PDUS(18.7%)（P<0.05），CEUS与PDUS比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论SMI能较好地显示临床缓解期类风湿关节炎患者掌指关节及指间关节增厚滑膜的血流，可用于评价小关节滑膜炎症。
关键词：类风湿关节炎；临床缓解期；滑膜炎；超微血管成像；能量多普勒；超声造影
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种以累及周围关节为主的多系统自身免疫性疾病［1-2］。处于临床缓解期的RA患者，如增生的关节滑膜内检出血流信号，说明仍存在活动性关节炎，可能引起骨质侵蚀，需继续强化治疗［3-4］。因此，及时、准确判断滑膜的血流情况是控制病变侵袭性发展的关键［5］。能量多普勒（power Doppler ultrasound, PDUS）、超声造影（contrast enhanced ultrasound, CEUS）是检测RA患者增厚滑膜血流的常用方法，但均存在一定局限性［6-7］。超微血管成像（superb microvascular imaging, SMI）是一种检测微血管的新技术，可清晰显示微血管的分布及走形。本研究探讨SMI评价临床缓解期RA患者腕关节及掌指关节、近端指间关节增生滑膜炎症活跃度的价值，报道如下。
01资料与方法
1.1一般资料
5月— 年12月内蒙古自治区人民医院诊治RA临床缓解期患者124例，男45例，女79例；年龄18～79岁；RA病程1～35年。入选标准：（1）RA临床缓解期诊断符合文献［8］标准；（2）临床资料完整。排除标准：（1）对造影剂过敏者；（2）有严重心脏、肺部疾病者；（3）孕期或哺乳期女性。本研究经内蒙古自治区人民医院伦理委员会批准通过，研究对象均签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1检查方法应用日本Toshuibo公司Aplio 400彩色多普勒超声诊断仪，频率5～14 MHz的线阵探头。患者双手平放于检查床，选用肌肉骨骼检查模式观察124例患者双侧腕关节和第2、3指掌指关节及近端指间关节，筛选出增厚的滑膜。避免对增厚滑膜加压，启动PDUS，观察增厚滑膜内的血流情况，调整彩色多普勒的各项条件使滑膜内小血管清晰显示，确定血管分布最多的切面观察并存储图像。固定探头保持切面不变，切换至SMI模式，观察血流分布情况并存储图像。将SonoVue粉剂25 mg与生理盐水5 mL混合，震荡溶解形成微泡混悬液，经肘静脉团注2.4 mL，随即用5 mL生理盐水冲注，设置机械指数为0.04~0.07，启动CEUS模式，观察增生滑膜区域的灌注强度并存储，检查时间窗为3 min，效果不佳者10 min后再次注入造影剂。
1.2.2判定标准对增厚滑膜血流进行半定量分级［9］。0级：未检出血流信号；1级：检出1～2处点状血流信号；2级：血流信号覆盖面积<滑膜面积1/2；3级：血流信号覆盖面积≥滑膜面积1/2。
1.3统计学处理
应用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验或Kruskal-Wallis 检验，检验水准α=0.05。
02结果
2.13种技术对腕关节增厚滑膜血流分级的评定结果
124例患者滑膜增厚腕关节112个，单侧增厚18例，双侧增厚47例。CEUS对腕关节增厚滑膜血流的显示率（53.6%）高于SMI（38.4%）和PDUS（25.9%）（χ2=15.059，P<0.001；χ2=17.916，P<0.001），且SMI高于PDUS（χ2=4.012，P=0.045）。3种技术在检测腕关节增厚滑膜的血流分级分布上差异无统计学意义（P>0.05）。见表1，图1。
2.23种技术对掌指关节及近端指间关节增厚滑膜血流分级的评定结果
124例患者496个掌指关节及近端指间关节中，滑膜增厚关节共203个。SMI对掌指关节及近端指间关节增厚滑膜血流的显示率（33.0%）高于CEUS(11.8%)和PDUS(18.7%)（χ2=26.189，P<0.001；χ2=10.804，P=0.001），CEUS与PDUS比较差异无统计学意义（χ2=3.731，P=0.053）。3种技术在检测掌指关节及近端指间关节增厚滑膜血流分级分布上差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
03讨论
RA彻底治愈比较困难，治疗目的是达到长期缓解，控制疾病对关节的侵袭。RA疾病进展的病理学基础是滑膜血管翳侵蚀关节及软骨，而滑膜内的新生血管是血管翳形成和维持的主要因素［10］。缓解期RA患者关节的活动性炎症仍持续进展，而滑膜血液供应与疾病的炎症活跃度呈正相关［11］。无症状掌指关节滑膜血流检测阳性者发生骨侵蚀的风险远高于阴性者［12］。因此，缓解期RA患者关节滑膜血流的检测是临床关注的热点。
目前，临床推荐使用PDUS检测关节滑膜血流，但受组织运动的干扰，其检测微小血管及极低速血流的能力有限［13］。CEUS是公认的检测微血流灌注最敏感的超声技术，近年来应用于RA患者腕关节滑膜血流的探查［14］，但其为有创操作，具有造影剂弥散较快、观察目标单一、价格昂贵的缺点。掌指关节和指间关节滑膜血流的检测需较高的超声频率，而过高的超声频率与造影剂的共振频率差异较大，CEUS在微血管显示的能力受限。SMI技术是一种新型的高分辨率、高灵敏度的彩色血流显示技术，可区别组织中运动噪音与真实的血流信息，显示直径≥0.1 mm的小血管，明显提高对微细血管的成像能力。张开元等［15］认为，SMI和CEUS检测新生血管的一致性较好。Gabriel等［16］研究表明，SMI在反映组织血流灌注方面与CEUS相近。
本研究结果显示，CEUS对腕关节增厚滑膜血流的显示率高于SMI和PDUS，且SMI高于PDUS；SMI对第2、3指掌指关节及近端指间关节增厚滑膜血流的显示率高于CEUS和PDUS，CEUS与PDUS比较差异无统计学意义，与文献［13，17-19］报道相符，说明CEUS对腕关节增厚滑膜血流具有较好的显示率，而SMI可提高掌指关节和指间关节滑膜血流的显示率及血流分级，弥补CEUS检测掌指关节及指间关节等极浅表滑膜血流的不足，较好评价临床缓解期RA滑膜炎的活跃度。但本研究样本量较小，SMI在临床缓解期RA滑膜血流显示、小关节滑膜炎症评价中的作用需进一步研究证实。
参考文献略
