述评｜腹腔镜腹壁切口疝修补术并发症演变及防治

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李健文教授

【引用本文】李健文，乐 飞.腹腔镜腹壁切口疝修补术并发症演变及防治[J]. 中国实用外科杂志,,40(7):761-764.

腹腔镜腹壁切口疝修补术并发症演变及防治

李健文，乐 飞

中国实用外科杂志,,40(7):761-764

摘要

腹腔镜腹壁切口疝修补手术随着术式的演变，在不同阶段有不同的并发症。经过近30年的发展，腹腔内修补技术相关并发症大多已得到解决，而补片相关并发症则越来越受到关注。规范化操作可以减少此类并发症的发生，目前研究的焦点是补片材料。腹膜外修补技术进展迅速，一直处于探索和发展阶段，有可能产生新的腹壁并发症。腹腔内和腹膜外修补术的原理、技术、并发症类型不同，适应人群也不相同。现代疝外科理念强调微创腹壁功能重建，腹腔内补片研发和腹膜外技术探索是减少并发症的关键，也是未来进展方向。机器人技术在减少腹腔和腹壁并发症方面逐渐体现出技术优势。可以预见，随着技术和材料的进展，基于微创技术的腹壁切口疝手术会拥有更佳的解决策略。

基金项目：吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金（No.320.6750.14321）

作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 上海市微创外科临床医学中心，上海 200025

通信作者：李健文，E-mail：ljw5@

腹腔镜技术用于腹壁切口疝手术治疗已近30年，随着技术和材料进展，其相关并发症的类型和发生率亦随之变化。本文结合文献和笔者经验，对腹腔镜腹壁切口疝修补术（laparoscopic ventral incisional hernia repair，LVIH）并发症的演变过程进行分析，探讨其原因、预防和治疗策略。

1 手术技术相关并发症

LVIH于1993年首次被报道，采用“腹腔内补片平铺术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）”技术［1］。其不需要对腹壁组织进行过度分离，减少了腹壁和切口并发症的发生，并缩短了住院时间，因而获得广泛推广。但由于进行腹腔内修补，其开展初期产生一些与开放手术不同的并发症，如隐匿性肠管损伤、血清肿、膨出、疼痛等。

IPOM的肠管损伤发生率高于开放手术，并与学习曲线有关。以往文献报道的肠管损伤发生率数据较保守，分别为1.4%、1.8%［2-3］。分析原因为，损伤的肠管经分离粘连后再进行缝合，几乎不影响原手术方案，所以很多文献并未将其纳入并发症统计。但隐匿性肠管损伤比较棘手，如术中使用超声刀使肠管小裂口暂时凝固而未能及时发现，术后易发生肠瘘，发生率约为0.3%，术后肠管裂口可能与补片粘连，并无腹膜炎症状，仅表现为局部腹痛、腹胀、体温升高，数天后突发中毒性休克，病死率较高［2］。LVIH开展初期，术者对此类并发症缺乏了解，延误手术时机导致严重后果。即使术后短期无症状，补片仍会逐渐侵蚀肠管，最终导致慢性肠瘘。尽管随着腹腔镜技术的逐渐成熟，肠管损伤发生率已明显下降，但国际内镜疝学会（International Endo-hernia Society，IEHS）在《腹腔镜腹壁切口疝诊治指南（版）》中依然强调腹腔镜手术较开放手术更易发生隐匿性肠管损伤，须给予重视［2，4］。严格掌握手术指征、合理使用能量平台、及时中转或采用杂交技术可有效降低该并发症发生率。另外，补片未展平、疝钉外露也可能引发肠瘘，Sistla等［5］和Golash等［6］均报道补片边缘螺旋钛钉引发肠瘘的个案，约发生在术后20 d。随着疝钉的改进，目前该并发症已较罕见。

IPOM的膨出和血清肿发生率高于开放手术，主要原因为缺损未关闭、疝囊未剥离等。（1）缺损未关闭：IPOM开展初期多采用桥接技术，而膨出是桥接手术特有的并发症，发生率为1.6%~21.5%。Moreau等［3］对—22项研究（7057例病人）进行分析，血清肿发生率约为11.5%，其中只有4项研究对缺损进行关闭。临床实践中，IPOM关闭缺损逐渐体现出优势，同时降低了膨出和血清肿的发生率，被称为IPOM-Plus［7］。（2）疝囊残留：腹腔镜下较难剥除疝囊，而采用电灼方式处理存在争议［8］。关闭缺损时，建议将疝囊内腹膜组织一并勾入缝合，可降低血清肿发生率。血清肿定义标准不同，发生率报道不一，为0.5%~78.0%［9］。超声诊断血清肿的发生率约为93.5%，大多数无症状，而临床体检诊断的发生率约为8.6%，通常术后7 d达到高峰，3个月内可完全吸收［10］。文献报道，可根据超声检查对血清肿部位、容量、影像特征等进行评分，判断是否能够自行吸收，或进行穿刺引流［11］。尽管血清肿不是严重的并发症，但反复穿刺可能继发感染，顽固性血清肿形成外壳后则可能需手术干预［11］。

血清肿多位于补片浅层皮下间隙或疝囊内，也有部分特殊的血清肿位于补片深层，称为深部血清肿或包裹性积液，吸收较慢不易穿刺，存在感染因素时易继发补片感染。Paul等［12］报道了2例深部血清肿，均因发生感染而取出补片。深部血清肿由多种因素引起，对于补片是否为主要原因仍存争议。正常情况下，腹腔渗液可被腹腔迅速吸收，但当补片存在时，其有时与腹腔内容物粘连，这种正常粘连不引起肠梗阻，但引起渗液积聚在补片与腹腔内容物之间，加上补片防粘连涂层本身即有渗出，形成类似于包裹性积液的深部血清肿。建议IPOM放置引流管，可预防此类并发症发生。

与开放手术不同，IPOM需要较多固定，而钛钉或缝线固定可产生一定程度的疼痛。早期采用双圈固定，固定点间距约1.5 cm［7］。因疼痛与固定密度正相关，可适当增加间距，以避免肠管钻入为准［13］。其他减轻疼痛的方法也在不断尝试，如联合固定、单圈固定、墩樑技术等［14］。自起，可吸收疝钉和医用胶用于临床，较好解决了术后疼痛问题，也推动了IPOM发展［15-16］。医用胶使边缘部位固定变得简单，但须注意纤维蛋白胶和化学胶区别，前者可吸收，安全但强度低，仅用于辅助固定；后者强度高但不易降解，除边缘部位外不建议常规使用［17］。疼痛持续时间>3个月可视为慢性疼痛，发生率为2%~4%［4］。一项大数据研究报道，无论切口疝类型，女性慢性疼痛比例均高于男性［18］。慢性疼痛主观因素较多，无法统一标准。多数通过多学科合作，进行物理、心理等综合治疗后缓解。真正顽固性疼痛处理棘手，可能需外科手术干预。

随着技术演变和完善，IPOM适应证逐渐扩展，开始涉及边缘和特殊部位的复杂缺损，以及无法完全关闭的巨大缺损等。边缘疝补片固定较为困难，稍有不慎则引起严重甚至致命并发症。对于上腹部边缘疝，如剑突下疝、肋缘下疝，可采用三联征技术，避免损伤肋骨、膈肌、心包等组织器官［19］。对于侧腹和下腹部边缘疝，如腰疝、耻骨上疝等，需采用经腹部分腹膜外修补技术（transabdominal partial extraperitoneal repair，TAPE），避免损伤结肠、膀胱等器官［20］。对于耻骨上疝，TAPE有效解决了补片下方固定难点。对于直肠手术和妇科手术后发生的切口疝，TAPE操作简单，而对于前列腺、膀胱手术后的切口疝，由于耻骨膀胱间隙瘢痕较致密，操作有一定难度，强行或采用超声刀分离易形成“假道”，可能损伤膀胱表面的保护筋膜，增加膀胱损伤或远期膀胱侵蚀风险［21］。对于腰协部疝，TAPE有效解决了补片后方固定难点，但需全面了解侧后方腹膜外间隙解剖结构，避免损伤结肠、肾脏、输尿管、神经等［22］。对于腹腔镜下无法完全关闭的巨大切口疝，可采用组织结构分离或杂交（Hybrid）技术。杂交概念由Griniatsos等［23］于提出，初衷用于复发或复杂切口疝治疗，有助于松解复杂粘连、关闭缺损和剥离疝囊等，但某种程度上减弱了微创优势，应选择性应用。

2 补片相关并发症

上述并发症多与技术相关，技术提升可明显降低其发生率。而补片相关并发症越来越受到关注。腹腔内防粘连补片也可称为组织隔离补片。防粘连涂层2周左右吸收，新生腹膜约10 d长入，覆盖补片后形成类似于腹膜外修补效果。一旦补片未展平则无法腹膜化，涂层吸收后聚丙烯或聚酯裸化，有可能产生各种补片相关并发症。对于不含涂层补片，则更需要阐明其防粘连机制。

术后早期发生的补片相关并发症主要为肠粘连和肠梗阻。深部血清肿可认为是肠粘连的一种表现形式。肠梗阻原因除补片未展平与肠管粘连外，其与前次手术性质也有一定关联，如消化道穿孔、腹腔大出血、腹膜炎等手术，术后腹腔粘连致密，再次手术尽管分离了粘连，但腹膜不完整、肠管浆膜有破损，很可能再度发生粘连，成角后引起粘连性肠梗阻。术后早期即可出现此类并发症，保守治疗后暂时缓解，但易反复多次发作，最终仍需通过手术去除梗阻病因，故一旦确诊应尽早手术。麻痹性肠梗阻也有一定的发生比例，原因不明，是否与补片刺激有关，或与补片大小成正相关有待于进一步研究。麻痹性肠梗阻可自行缓解，不常列入并发症统计，但却是术后住院时间延长的原因之一。

中远期补片相关并发症主要是补片感染，发生率约为1%［4］。补片不会自发感染，多继发于血清肿、腹壁、切口等浅表部位感染，或继发于深部血清肿、器官损伤、侵蚀等深部感染。如补片不能耐受感染，作为异物需要取出。病人体质、前次手术性质、切口愈合等情况决定切口疝手术并不能在完全无菌状态下进行，潜在污染因素与补片继发感染呈正相关［24-25］。补片的生物相容性非常重要，早期的一些补片如聚四氟乙烯（PTFE）材质等已经淘汰，研发相容性更佳材料是未来发展方向。并非所有浅部感染均继发于补片感染，准确判断存在一定难度，引流换药3个月无效、细菌培养金黄色葡萄球菌阳性、影像学检查见浑浊液体积聚、窦道造影呈树枝状隧道等提示须取出补片［26］。手术指征、术前准备、手术操作等步骤也至关重要，术前尽可能将潜在感染风险降至最低，合理选择补片，术中保护腹膜、筋膜、浆膜等膜性组织完整性，可有效降低补片感染发生率。

近年来，远期补片相关并发症逐渐受到关注，包括补片侵蚀、慢性肠瘘、膀胱瘘等。这些并发症可在数年或数十年后发生，属于严重并发症，需要手术干预。慢性肠瘘并不是腹腔内修补的特有并发症，开放手术（Onlay和Sublay）中也有相关报道，说明与手术操作有一定关系［27］。对于术中肠管损伤或浆膜破损，尽管予以缝合，但肠管缺乏完整浆膜保护，一旦补片腹膜化不全，与肠管接触后反复摩擦，补片逐渐侵蚀肠管，最终引发慢性肠瘘。聚丙烯和PTFE材质的补片均有侵蚀肠管的报道［28］。肠瘘封堵无效时，必须切除肠管。

尽管补片侵蚀膀胱的发生率很低，但在腹腔镜和开放手术中均有报道［29］。现阶段，直接钉合损伤已极罕见，多为损伤膀胱前筋膜或固有筋膜，与补片接触摩擦并逐渐侵蚀膀胱，最终引起尿瘘或慢性膀胱窦道［30］。Kok等［31］报道了1例使用Dualmesh补片修补的耻骨上疝病例，21个月后出现尿瘘、腹壁坏死性筋膜炎、脓毒症，最后行膀胱修复腹壁成形术。此病例基本反映了耻骨上疝膀胱侵蚀的病程。预防膀胱侵蚀的有效方法是保护膀胱前筋膜组织。采用TAPE治疗耻骨上疝时，膀胱注水以确定腹膜切开平面，怀疑损伤后注射亚甲蓝、膀胱镜检查等均是预防和诊断方法。

3 微创腹膜外修补术相关并发症

与开放手术相比，IPOM具有鲜明特点，其腹腔内修补的优势明显高于其他术式，但其缺陷也受到质疑。在此种情况下，出现了各种微创腹膜外修补术报道。，第5届IEHS年会在苏州召开，与会专家共同制定了《腹腔镜腹壁切口疝诊治指南》，其中即介绍了腹腔镜腹膜外修补术。该指南于发表，并于更新［7］。版指南对各类微创腹膜外修补术进行了更加详细的描述，我国有5位专家参与编写［4］。腹腔镜腹膜外修补术和开放修补术的修补层次相同，并发症类型也基本相似，主要表现为腹壁或切口并发症，如血肿、切口感染、皮瓣坏死等。一些较成熟的腹腔镜腹膜外修补术式（Milos、e-Milos等）在治疗脐疝、白线疝、腹直肌分离、中线位疝等方面疗效显着，总并发症发生率低于IPOM［32］。部分研究认为，腹腔镜腹膜外修补术属于新技术，应从相对简单的原发性腹壁疝或较小切口疝入手，而另一种观点则认为缺损越大时腹膜外修补术越能够体现价值。随着微创腹膜外修补手术指征扩展，有可能出现一些新的并发症，但并不影响该技术的探索和发展，只是需要足够时间的随访来等待真实数据和结果。

近年来，机器人腹壁切口疝手术（r-LVIH）进展迅猛，目前美国腹壁切口疝手术中机器人手术约占10%，且以每年75%的速度增长。机器人手术系统在腹腔内操作灵活，无论IPOM还是经腹腹膜外修补，尤其是在腹横肌松解（TAR）等腹壁功能重建方面，充分体现出其技术优势，明显减少了腹腔和腹壁并发症的发生［33］。r-LVIH用于全腹膜外修补也在不断探索和发展。

综上所述，LVIH在技术进展过程中，出现了多种与技术、材料相关的并发症，目前较受关注的是腹腔内并发症，材料学研发和腹膜外新技术探索是近阶段的研究重心，也是未来发展方向。可以预见，随着技术和材料进一步突破，基于腹腔镜技术的腹壁切口疝手术会拥有更佳的解决策略。

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（-05-29收稿）

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