1.1 头颅形状异常
1.1.1 无颅骨光环宫内表型特征：颅骨强回声环消失，脑组织浸泡在羊水中，提示露脑畸形可能，孕早期可有特殊表现，即 11~13周 +6 冠状切面大脑半球呈“米老鼠征”，横切面头颅呈“蝴蝶征”，胎儿手臂不断搔抓脑部，脑组织形态变得不规则，脑组织结构回声增强不均匀，正常颅内结构分辨不清。可伴羊水多，羊水内见点状回声飘动。遗传咨询：露脑畸形是无脑畸形的早期表现，是一种致死性畸形，可能是由于胚胎发育 4 周时神经孔未能及时关闭导致。颅骨缺失，颅底及面部结构保留，残余的脑组织随意漂浮在羊水中。可并发脐膨出、羊膜带综合征、肢体－体腔壁畸形等。复发风险：取决于潜在流行病学，如为某种综合征的一部分，复发风险为 25%~50%，如为单一畸形，复发风险约 2%~5%。对于露脑畸形，建议优生性引产。优生指导：下次妊娠前建议摄入叶酸，以预防畸形的发生。1.1.2 无脑儿宫内表型特征：未见正常颅骨强回声环，未见大脑回声，仅见颅底或部分脑组织，冠状切面见“青蛙样”面容，伴羊水过多呈牛奶样改变。露脑畸形和无脑儿常合并脊柱裂，心血管畸形，消化道畸形，唇腭裂，足内翻等。因此超声应充分评估其他系统是否存在发育异常遗传咨询：无脑儿是指大脑、颅骨及头皮主要部分的先天性缺失，是最严重、最常见的神经管缺陷，约占胎儿神经管缺陷的 50%。人群中发病率约为 0.3/1000，女胎与男胎之比：3~4∶1。约 1/4 的患者合并羊水过多。无脑儿是致命性的，故建议终止妊娠。复发风险：一次生育过无脑儿的孕妇，其复发风险在 2%~5% 之间。优生指导：生育期妇女应每天服用 400μg 叶酸预防胎儿的神经管缺陷，持续到孕后三个月。前次孕有过无脑儿的孕妇，可将叶酸摄入量提高到每天 4000μg，孕前至少一个月开始服用。补充叶酸可明显降低胎儿神经管缺陷的发生。下次妊娠建议孕中期行介入性产前诊断。1.1.3 草莓头宫内表型特征：在胎儿颅脑横切丘脑平面，额骨变尖，枕骨变平，枕额径变短，头颅形状似草莓。草莓头常见于 18 三体综合征。遗传咨询：超声提示“草莓头”征象，成因主要是由于大脑枕叶、脑干或小脑发育不全导致枕骨变平，额叶发育不全导致额骨变浅。出现“草莓头”征象，高度提示胎儿18 三体综合征可能，建议系统超声筛查，重点关注与 18三体或其他染色体异常的指标，包括脉络膜囊肿、脑室扩张、重叠指、先天性心脏病、膈疝、脐膨出、单脐动脉及足畸形等，并建议孕妇接受羊水穿刺等介入性产前诊断以进一步明确诊断。1.1.4 柠檬头宫内表型特征：在胎儿颅脑横切丘脑平面，前额隆起，双侧颞骨塌陷，头颅形状似柠檬。柠檬头常见于开放性脊柱裂。遗传咨询：超声提示“柠檬头”征象，最常见于开放性脊柱裂。这是由于开放性脊柱裂导致颅内压力减低，双侧颞骨因此内陷。但要注意，开放性脊柱裂导致“柠檬头”征象一般只发生于妊娠 24 周前。超过 24 周后，由于颅内脑组织发育或脑室扩张，原本内陷的颞骨可重新外鼓，“柠檬头”征象消失。正常胎儿中出现“柠檬头”比例约 1%~2%，此时胎儿除颅骨外形接近柠檬外，颅内结构及脊柱均正常。不合并脊柱裂的单纯柠檬形头并无临床意义。因此，发现柠檬头征时，应仔细检查胎儿脊柱及小脑形态，发现可能存在的开放性脊柱裂及小脑枕骨大孔疝。
1.2 头颅结构异常
1.2.1 侧脑室和颅窝池增宽宫内表型特征：胎儿侧脑室宽度测量是在胎儿颅脑横切侧脑室平面，经侧脑室脉络膜测量侧脑室体部的宽度，整个孕期胎儿侧脑室宽度 <10mm 为正常，>15mm 为脑积水，10~15mm 为临界性侧脑室增宽或轻度侧脑室增宽。后颅窝池是在胎儿颅脑横切小脑平面测量，正常后颅窝池宽度为 <10mm。遗传咨询：侧脑室增宽包括轻中度增宽（10~15mm）及重度增宽（>15mm 称为脑积水），分为梗阻性、发育不良性及破坏性脑室扩张三种类型，梗阻性脑室扩张包括ChiariⅡ畸形、中脑导水管硬化、颅内肿瘤等，发育不良性脑室扩张包括胼胝体发育不良、透明隔 - 视束发育不良、前脑无裂畸形、裂脑畸形等，破坏性脑室扩张包括颅内出血、脑室周围白质软化、感染后的水脑等。而后颅窝池增宽常见于 18 三体综合征，蛛网膜囊肿、Dandy-Walker 畸形等。因此，如出现侧脑室或后颅窝增宽征象，建议进行系统筛查或胎儿 MRI 辅助检查进一步了解有无合并中枢神经系统外的畸形，如有阳性发现，建议行介入性产前诊断及了解有无宫内感染可能。复发风险：需了解有无脑积水或神经系统异常的家族史，如没有明确的家族史，脑积水的复发风险约为 4%，因此下次妊娠时仍应进行详细的产前超声检查。1.2.2 胼胝体缺失宫内表型特征：颅脑横切面透明隔腔消失，侧脑室增宽呈泪滴样，正中矢状切面未见胼胝体及透明隔腔，第三脑室增宽上移。遗传咨询：胼胝体是连接两个大脑半球的主要通路，于妊娠 17~18 周发育成熟。而胼胝体发育不良是指联合纤维没有跨过中线形成较厚的纤维束，在普通人群中发病率 <1%，但在发育性残疾人群中发病率可达 2%~3%。该征象可单独存在，也可伴发畸形或遗传综合征，目前尚未明确病因。一旦超声提示可能有胼胝体发育不良的胎儿，应进一步行 MRI 确认诊断，并建议行介入性产前诊断了解胎儿染色体核型。如胼胝体发育不良合并其他器官畸形时，发生发育迟缓的风险较高，尤其是合并颅面部缺陷。新生儿或婴儿出现癫痫是预后不良的征兆，提示可能后出现严重的智力障碍或发育迟缓。而如果是独立存在的胼胝体发育不良，目前无特异性的风险数据。1.2.3 小脑蚓部缺失宫内表型特征：Dandy-Walker 畸形为累及小脑蚓部发育异常的一组疾病，可见小脑蚓部全部或部分性缺失，而部分性缺失以小脑下蚓部缺失多见，在颅脑横切小脑平面上见小脑半球分开或上部相连下部分开。遗传咨询：Dandy-Walker 畸形是指小脑蚓部缺失或发育不良，伴或不伴第四脑室囊性扩张及后颅窝体积增大。可同时发生脑部其他结构异常如巨小脑延髓池、Blake 囊肿等。部分患者可伴发中枢神经系统以外的器官及系统畸形。该病是一种非特异性的先天性脑部畸形，在活产儿中的发病率约为 1∶5000，约 12% 出现先天性脑积水。病因尚未明确，可见于多种单基因病、染色体异常及环境因素诱发的综合征。出现该病的胎儿，建议行介入性产前诊断以排除染色体异常，据报道该病可能与 9 三体、13 三体或 18 三体以及一些致畸原等相关。如为典型的Dandy-Walker 畸形，常伴发中枢神经系统（central nervous system，CNS）及非 CNS 异常，出生后患儿的智力低下发生率及围生期死亡率均升高。而变异型 Dandy-Walker 畸形近表现为小脑下蚓部发育不良，预后较佳。复发风险：当该病仅为单基因病的一部分时，复发风险取决于这些特定的疾病；当该病与染色体异常相关联时，复发风险包括母亲年龄和家族史；当该病与其他多因素的异常相关，如唇裂或先天性心脏病，复发风险增加到 5%；当该病孤立存在，其复发风险约 1%~5%。1.2.4 脉络膜丛囊肿宫内表型特征：侧脑室脉络膜丛内见无回声区。正常胎儿可出现一过性脉络膜丛囊肿，一般在 20 周左右消失。遗传咨询：脉络膜丛囊肿是胎儿染色体异常的超声软指标，如果是在 18 周以后出现的囊肿应注意有无染色体异常的可能。尤其是对于较大（大于 7~10mm）且持续时间较长的，建议行介入性产前诊断。通常认为，可能同18 三体、21 三体、9 三体及性染色体异常相关。1.2.5 蛛网膜囊肿宫内表型特征：颅内囊性肿块，壁较薄，位于脑裂间隙或大脑表面。遗传咨询：蛛网膜囊肿属于一种罕见的中枢神经系统畸形，占新生儿颅内占位性病变的 1%，分为先天性和获得性两种，前者为软脑膜发育异常所致，后者多继发于出血、外伤或感染，多数位于幕上，1/3 位于后颅窝，需与巨大小脑延髓池和 Dandy-Walker 畸形相鉴别。一旦超声考虑蛛网膜囊肿，建议行胎儿 MRI 进一步辅助诊断及鉴别诊断，并了解有无脑积水的发生，并建议进行羊水穿刺胎儿染色体检查。优生指导：除非发生脑积水，一般无需产前特殊处理；出生后如无并发癫痫、脑积水和神经功能障碍，则可随访观察，必要时可外科治疗。再发风险：通常呈散发，极个别与Ⅰ型神经纤维瘤病相关。1.2.6 颅内肿瘤宫内表型特征：大部分为畸胎瘤，超声表现为脑中线处混合性回声区。Galen 静脉血管瘤多在孕晚期检出，在胎儿丘脑横切面，位于中线区，第三脑室后方，丘脑下后方可见椭圆形无回声区，形态规则，壁薄，彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging，CDFI）示：无回声区内见彩色血流，脉冲多普勒呈高速低阻频谱。遗传咨询：胎儿期颅内肿瘤非常罕见，目前为止，发生机制尚不明确。常见的颅内肿瘤包括畸胎瘤（占颅内肿瘤的 62%）、星形细胞瘤；另外，如原始神经外胚层瘤、脉络膜乳头状瘤 / 癌、颅咽管瘤、室管膜瘤 / 室管膜母细胞瘤、脑膜瘤在胎儿期也偶见。大部分胎儿期发生的颅内肿瘤预后均不佳，可伴发颅内及颜面部结构异常。而 Galen静脉血管瘤属于罕见的发育异常，但为胎儿期最常见的颅内血管畸形，多数预后不良，其预后通常与是否存在梗阻性脑积水及充血性心力衰竭相关。因此，如孕晚期诊断为 Galen 静脉血管瘤，需密切超声监护了解瘤体的大小并监测脑积水和充血性心力衰竭的发生、发展。新生儿的预后也同是否存在严重的心衰和癫痫等相关，如无症状可期待治疗并定期影像学随访，如果畸形持续存在则建议出生后 6~9 个月进行治疗。复发风险：对于颅内肿瘤，染色体异常可能在其中起着一定的作用，因此建议介入性产前诊断，且需要进行家系评估了解有无家族聚集倾向。
1.3 胎儿颈面部发育异常
1.3.1 胎儿唇裂与腭裂胎儿唇裂与腭裂是颜面部最常见的畸形，病理上分为单侧性、双侧性及中央性，根据病变累及范围又分为单纯唇裂、唇裂合并腭裂及单纯腭裂，唇裂中上唇裂多见，下唇裂罕见。宫内表型特征：超声扫查取胎儿面部冠状面和横切面，显示鼻和唇的结构。（1） 唇裂：声像图表现为上唇一侧或双侧连续性中断，延伸至鼻孔导致受累及侧鼻孔变形、变扁，单侧唇裂合并上唇鼻孔不对称时大部分为Ⅲ度唇裂；如果双侧鼻孔对称、不变形，唇裂病变未达鼻孔者多为Ⅱ度唇裂；仅在唇红部中断者为Ⅰ度唇裂，此型产前不易诊断，常漏诊。双侧唇裂声像图可见上唇左、右裂开，可为对称性或不对称性。中央性唇裂是指上唇中线裂缺，较少见，常发生于全前脑和中部面裂综合征，唇裂缺损范围一般较大，常合并鼻异常，如无鼻或鼻裂，同时也常伴有其他结构的明显异常。（2） 腭裂：分为唇裂合并腭裂、单纯腭裂。唇裂合并腭裂时，常伴有上牙槽裂开，并继续向上向内延伸至上腭。在横断面上，超声显示上唇及上牙槽的裂口，裂口自唇裂处向内上往上牙槽延伸直至上腭。双侧唇裂合并腭裂时，除了双侧上牙槽断裂，有时可显示正前方的上颌骨向前向外突出，悬挂于两鼻孔之间，呈上颌骨前突。单纯性腭裂产前不易诊断。遗传咨询：唇裂和腭裂是孕早期常见的面部畸形，属于口面裂，是面部中胚层细胞异常迁移分化引起的，发病率约为 1/700，具有明显的种族特异性，黑种人发病率低而日本人和美洲印第安人群中相对发病率高。唇裂和腭裂常常同时发生，约 50% 的唇裂伴发腭裂，是由于发生于腭板形成之前的面突融合缺陷引起的；而单纯腭裂仅占口面裂的 25%~40%，其病理生理过程与唇腭裂形成机制不同，可能同舌的发育相关。唇腭裂患儿中，仅约 30% 者伴发其他结构畸形或生长发育迟缓。产前一旦超声发现唇裂，建议行系统超声或胎儿 MRI 进一步排除有无合并腭裂存在，并进行介入性产前诊断以排除合并染色体及基因异常。出生后，唇腭裂新生儿需接受全面的体格检查和遗传学检测，并进行多学科综合诊疗，制定个性化的手术及术后康复方案（如喂养指导、牙齿正畸、听力检测、语言训练、心理干预等）。复发风险：唇腭裂与许多单基因遗传性疾病相关，因此需要获取详细的家族病史、环境因素调查以及对夫妇双方检查。如无明显家族史，唇腭裂的复发风险约 4%。如夫妻双方有一人存在唇腭裂，第一次生育唇腭裂患儿的概率约 4%，如生育过一个唇腭裂患儿，再次妊娠的复发风险增至 12%。如夫妇双方均存在唇腭裂，第一次生育唇腭裂患儿的概率约 35%，如生育过一个唇腭裂患儿，再次妊娠的复发风险增至 45%。单纯唇裂患儿出生后可母乳喂养，并择期进行手术修补，预后较好。1.3.2 胎儿颈项透明层增厚及颈部水囊瘤宫内表型特征：胎儿颈项透明层（nuchal translucency，NT）测量在孕周为 11~13+6 周，头臀长为 45~84mm 间进行，取胎儿正中矢状切面，尽可能将图像放大至只显示胎儿头部及上胸，测量皮肤与颈椎软组织之间距离最宽的透明段。正常妊娠时，NT 随孕周增加略有上升，有对应正常值；粗略简单估计方法为测值 <2.5mm 时为正常，≥2.5mm时诊断为 NT 增厚［1］，当胎儿颈项透明层极度增厚时可形成胎儿颈部水囊瘤，分为两种类型：（1） 无分隔型水囊瘤：声像图为单房囊性包块，多位于颈部两侧，较小。（2） 有分隔型水囊瘤：典型声像图为多房囊性肿块，边界清，张力不高，囊与囊之间有较厚分隔，囊内有时可见细条带状回声；囊较大，多位于颈背部，偶见颈前部、腋窝及纵隔内。遗传咨询：约 80%~90% 的 NT 增厚胎儿预后均为正常。NT 增厚及颈部水囊瘤可能是由于淋巴系统异常 / 延迟形成的临床后果，可能继发于胎儿血液循环的显着异常，也可能是遗传综合征的一部分，NT 增厚与 21 三体、18三体、13 三体、45XO 及其他染色体异常、以及多种畸胎及遗传综合征有关，约 70% 常见染色体异常的胎儿在进行超声检查时有 NT 增厚异常，因此，对 NT 增厚的胎儿进行进一步筛查及产前确诊是非常必要的一项工作，建议 NT增厚及颈部水囊瘤胎儿进行更详细的超声检查，以发现其他合并畸形，如严重心脏畸形、无脑儿、脐膨出等等，同时建议行胎儿介入性染色体检查。参考文献：1. 严英榴，杨秀雄 . . 产前超声诊断学 . 北京：人民卫生出版社 . 来源：今日遗传咨询
