急性良性神经疾病，主要是脑卒中，是老年患者经常入住重症监护病房的主要原因，据报道，脑卒中患者普遍伴有营养不良。研究表明，除了药物治疗，早期肠内营养对降低脑卒中患者死亡风险具有重要作用。
脑卒中患者吞咽困难是脑卒中的常见严重后果，与脑神经上部运动神经元受损有关。研究表明，约45%脑卒中患者入院时伴有吞咽困难，7%患者在发病9d仍伴有吞咽困难，但40d后仅有3%患者伴有吞咽困难，伴有吞咽困难的脑卒中患者6w死亡率为46%。尽管大多数吞咽困难患者在脑卒中后几周内恢复吞咽能力，但吞咽困难的脑卒中患者预后较差，并且与患者脑卒中早期死亡相关。吞咽困难患者吸入食物导致吸入性肺炎的风险很高，虽然肠内营养不能消除这种风险，但却有助于改善患者的营养状况，从而减少泌尿、呼吸道感染及褥疮的发生，有利于提高脑卒中患者的生活质量。有研究表明，入院72h内给予脑卒中患者早期肠内营养，能够将脑卒中患者住院时间缩短9d左右。上述数据表明，给予脑卒中患者早期营养支持是必要的。
脑卒中患者基本为老年人，而衰老本身会导致骨骼肌量下降，衰老加速脑卒中患者肌肉减少的过程，有学者提出，每日摄入25～30g高品质蛋白质(每餐补充亮氨酸)对于预防肌肉减少症是必要的。因此，本研究的早期肠内营养方案着重增加了富含亮氨酸的乳清蛋白制剂。综上，本研究选取150名来西安交通大学医学院第一附属医院诊疗的脑卒中患者，评估早期肠内营养对脑卒中患者的作用。
一、一般资料和方法
一般资料：150例研究对象为6月—6月在西安交通大学医学院第一附属区院诊疗的脑卒中患者，将其随机分为观察组和对照组，每组各75例。观察组:年龄52～74岁，平均年龄为64.1±9.6岁，男41例、女34例，格拉斯哥评分5～8分，平均评分为6.9±1.7分，其中脑出血患者30例、脑梗死患者45例;对照组:年龄54～78岁，平均年龄为65.9±9.2岁，男39例、女36例，格拉斯哥评分5～8分，平均评分为6.5±1.9分，其中脑出血患者32例、脑梗死患者43例。两组患者在年龄、性别、格拉斯哥评分、疾病类型等一般资料方面没有显着差异(P＞0.05)，具有可比性。纳入标准:(1)脑卒中24h内入院且预计生存期大于3w的患者;(2)伴有一定程度吞咽困难的脑卒中患者;(3)蛛网膜下腔出血及伴有其他严重疾病患者不纳入本次研究;(4)患者家属知情本次研究，自愿参与。
方法：两组患者入院后均插入鼻胃管，观察组给予高能肠内营养合剂，对照组由患者家属提供饮食，鼻饲前3d常规给予质子泵抑制剂预防急性胃粘膜损伤。观察组:根据患者体重计算患者热量和蛋白质供应量。热量以35kcal/(kg·d)标准计算，蛋白质以1.2g/(kg·d)标准计算，热量组成为60%糖及40%脂肪，另外每天额外添加20g乳清蛋白。经鼻胃管持续滴注，第1天给予500mL鼻饲量，观察患者胃肠适应情况，如没有不适每天增量100mL直至全量。对照组:患者家属提供食物，比如牛奶、鸡蛋、粥、蔬菜等，制作成流质饮食，经鼻饲管推注，每次200mL，每天5次。
观察指标：观察并比较两组患者入院第2周营养状况血清指标(血清白蛋白ALB、总蛋白TP、血红蛋白Hbg、三酰甘油TG、血糖GLU)、营养状况评分(MNA)、神经功能评分(NIHSS评分)及并发症情况(消化道出血、肺部感染、褥疮、尿路感染)等差异。营养评分MNA量表进行评估，小于17分为营养不良、17～24分为可能存在营养不良、大于24分为营养良好。神经功能评分采用NIHSS量表，分数范围0～42分，评分越高表示神经损伤越严重，0～1分为正常或接近正常、1～4分为轻度卒中、5～15分为中度卒中、16～42分为重度卒中。
二、结果与分析
两组脑卒中患者入院第2周营养状况比较：观察组患者入院2w后的ALB、TP、Hbg、MNA评分显着高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05);两组患者的TG、GLU水平差异没有统计学意义(P＞0.05)(表1、表2)。
两组脑卒中患者入院第2周神经功能评分比较：观察组患者入院2w后的NIHSS评分显着低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)(表3)。
两组脑卒中患者并发症情况比较：观察组患者消化道出血、肺部感染、褥疮发生率显着低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05);两组患者的尿路感染发生率差异没有统计学意义(P＞0.05)。
三、讨论
脑卒中后，尤其是脑卒中早期机体处于应激期，患者营养代谢出现显着变化，表现为肾上腺素、胰高血糖素、儿茶酚胺分泌增多，能量及蛋白质分解增加，尤其是蛋白质分解速度增加了近50%，机体处于负氮平衡状态，这造成了脑卒中患者常伴有营养不良、机体抵抗力低下等症状。肠内营养不仅能够增强临床治疗效果，还能够保护胃肠粘膜，患者消化道能够耐受的情况下，早期肠内营养对脑卒中患者具有重要作用。据报道，在老年急性缺血性卒中患者中，早期肠内营养配方中增加乳清蛋白可降低IL-6水平、增加GPX水平，减轻机体氧化应激状态及炎症反应。危重病患者体内谷胱甘肽水平通常会下降，谷胱甘肽是一种内源性三肽，是人体最重要的清除剂之一，谷胱甘肽来源于谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸，乳清蛋白中含有丰富的半胱氨酸，有利于谷胱甘肽的合成。重症患者通常会经历氧化应激状态，这与血清谷胱甘肽水平下降和蛋白质分解代谢率增加有关，有研究表明，补充乳清蛋白可以增加老年患者氮平衡，补充乳清蛋白可持续增加脑卒中患者的血浆谷胱甘肽水平。还有研究表明，丰富的亮氨酸和半胱氨酸可以促进谷胱甘肽的释放。基于上述研究，有学者提出，乳清蛋白富含半胱氨酸、亮氨酸对脑卒中患者改善体内氧化应激反应及炎症状态具有重要作用。因此，本研究的肠内营养方案额外增加了乳清蛋白，疗效显着。
本研究显示，观察组患者入院2w后的ALB、TP、Hbg、MNA评分显着高于对照组，两组患者的TG、GLU水平没有差异，观察组患者入院2w后的NIHSS评分显着低于对照组，观察组患者消化道出血、肺部感染、褥疮发生率显着低于对照组，两组患者的尿路感染发生率没有差异，表明早期肠内营养有利于改善脑卒中患者早期营养状态，有利于脑卒中患者神经功能恢复，有利于减少脑卒中患者并发症的发生。
综上，早期肠内营养尤其是额外添加乳清蛋白，有利于改善脑卒中患者早期营养状态和神经功能恢复，有利于减少脑卒中患者并发症的发生。
作者：李萍皮晨曦吴盼屈彦
作者单位：西安交通大学医学院第一附属医院神经内科
