作者：徐晓峰、江滢
审核：彭福华
一、病史简介
一般情况：龚某，男，40岁，肇庆，装修工
主诉：因“反复头痛1月余”由急诊6-25收入神经内科。
现病史：1月多前无明显诱因出现持续性头痛，以双侧额顶部为明显，疼痛剧烈时呈刀割样，伴有眼胀不适、视物模糊，伴恶心、呕吐，伴头晕、行走不稳。无胡言乱语，无肢体抽搐，无发热畏寒。
6月5日到广州某三甲医院住院治疗，头颅MRI示多发脑梗死，右额叶、右侧基底节区。患者住院期间头痛加剧；
6月15日腰穿脑脊液：白细胞130x10E6/L，氯114.9mmol/L，糖2.66mmol/L，蛋白 1210mg/L，隐球菌抗原阳性，墨汁涂片找到隐球菌。
6月18日开始抗真菌治疗，予大扶康0.2g qd、锋克松25mg qd，白蛋白、甘露醇脱水；
6月21日加氟胞嘧啶1g qid。治疗后患者头痛头晕较前稍减轻，但仍有头痛不适，患者转我院继续治疗。
患者自起病以来，无咳嗽咳痰，无胸痛气促，无腹痛腹泻，胃纳稍差，二便正常，体重有所下降。
既往史：
患者患者发现血压偏高、血糖升高，未使用降压、降糖治疗，平素未监测血压血糖情况。
二、入院检查
查体
T：36.7℃，P：82次/分，呼吸：14次/分，血压：137/93mmHg。急性病容，意识清楚，对答切题，右侧瞳孔椭圆形，直径3.0mm，直接和间接对光反射迟钝，左侧瞳孔圆形，直径3mm，直接和间接对光反射灵敏。四肢肌张力正常，四肢肌力5级，病理征阴性，颈部抵抗，约4横指，双下肢克氏征阳性。
辅助检查
脑脊液常规检查(CSF)：
白细胞总数300x10E6/L
单核细胞百分率0.70
脑脊液生化：
总蛋白1.315g/L
氯115.400mmol/L
墨汁染色找到隐球菌：36个/ml
红细胞沉降率17.00mm/H
C反应蛋白12.800mg/L
糖化血红蛋白6.800%
送西安微码进行病原微生物二代测序，结果：格特型隐球菌（VGⅡ型）
影像学检查：
-7-15头颅MRA+C：V-P分流术后改变；双侧基底节区、右侧额叶及双侧侧脑室旁病灶，考虑隐球菌脑炎；MRA示右侧大脑中动脉分叉处扩张，右侧大脑后P1段狭窄。
三、治疗经过
入院予锋克松（两性霉素B脂质体）40mgqd + 氟康唑 0.6 g qd + 5-FC 1.5g qid，三联抗真菌。
患者入院第2天出现嗜睡，急诊行V-P分流术。
术后患者头痛消失，精神状态迅速好转，可下床行走。
2周后患者再次头痛，伴低热（约38 ℃），考虑免疫重建可能，予地米20mg ivdrip qd，症状消失。
激素使用后复查隐球菌涂片计数上升至约600个/ml。
激素逐渐减量至口服强的松5mg qd，患者再次出现搏动性头痛，强的松10mg qd维持。
约1个半月后，患者复查隐球菌涂片0个/ml，停用激素无不适，诱导期结束，带药出院。
治疗过程中腰穿结果：
日期
压力mmH20
蛋白g/L
白细胞10E6/L
单核比例
氯mmol/L
糖mmol/L
颜色
涂片 个/ml
06-27
>330
1.3
300
90%
115.4
2.6
无色
36
07-03
155
2.5
88
92%
118.7
2.3
无色
69
07-09
125
3.1
116
92%
113
1.5
无色
82
07-16
155
1.2
260
92%
121.2
4.9
无色
625
07-22
160
1.1
180
90%
119.7
4.2
无色
536
07-29
145
1.4
98
95%
116
1.4
无色
56
08-06
122
2.5
104
65%
113
2.5
无色
-
四、格特隐球菌介绍
流行病学：隐球菌性脑膜炎多为新生隐球菌所致，很少有关于格特隐球菌致病的报道。近来，关于格特隐球菌感染渐受重视，报道逐渐增多。格特隐球菌之前被认为是新生隐球菌的格特变种(血清型B和C)，直到2002年被确立为一个独立的物种[1]。
血清型
以前的分类
当前的分类
A
新型隐球菌新生型变种
新型隐球菌格鲁比型变种
B
新型隐球菌格特型变种
格特型隐球菌
C
新型隐球菌格特型变种
格特型隐球菌
D
新型隐球菌新生型变种
新型隐球菌新生型变种
格特隐球菌包括4个分子类型，根据宿主不一样，又有不同的分布[2]。
分子分型
临床特征
环境特征
分布
VGI
最常见的分子类型。
通常与桉树有关，特别是在澳大利亚。
全球分布，在澳大利亚分布广泛。
VGII
全球范围内是多样化的，已鉴定出多种高毒性基因型(VGIIa，VGIIcb, VGIIc)。
与本地树种有关，常见分离与于不列颠哥伦比亚的道格拉斯冷杉和赤杨属。
全球分布，也是温哥华岛温带气候首次爆发的病原。
VGIII
常与艾滋病毒/艾滋病患者感染有关。
无花果伞房草(哥伦比亚红花胶)和桉树(加利福尼亚)中都有发现。
全球分布，常见于南加州、墨西哥和南美洲。
VGIV
常与艾滋病毒/艾滋病患者感染有关。
大部分未知，但从杏仁树发现一个阳性菌株。
罕见，在非洲、印度和南美有报告。
我国关于格特隐球菌的研究较少，上海华山医院以及上海长征医院近年来收治的11 例患者，发现国内格特隐球菌感染主要分布于江苏、上海、浙江、福建、广东、海南等亚热带、热带地区，且均为 HIV阴性[3]。临床特点：1994年，澳大利亚报道了新型隐球菌和格特隐球菌感染住院患者临床特点比较报道，发现新型隐球菌感染患者中有90%为免疫缺陷人群，而格特隐球菌感染全部发生在健康人群[4]。此外还发现格特隐球菌感染更易累及到肺，中枢神经系统也是常见累及部位；格特隐球菌感染治疗需要更长时间，这与格特隐球菌容易形成瘤体，治疗过程中瘤体很难缩小以及感染很难迅速控制有关[5]。另一项比较发现肺和脑部隐球菌瘤在格特隐球菌感染中更常见；还发现格特隐球菌感染与新型隐球菌相比预后明显不良(中度的后遗症和死亡)，这可能与颅内大量病变有关[6]。Steel等比较了在博茨瓦纳艾滋病患者感染两种隐球菌后的脑膜炎，发现临床表现和死亡率只有少许不同[7]。所以目前关于格特型隐球菌的感染的预后与新型隐球菌相比，是更好还是更差尚有争议。治疗：目前关于格特隐球菌感染治疗缺乏足够的临床指南。单独治疗脑膜脑炎的患者应采用与新型隐球菌相同的推荐，包括适当的脑脊液压力管理。伴有多发性隐球菌瘤的患者需要延长治疗期。不伴有脑膜炎的单个大的隐球菌瘤患者成功切除后可缩短疗程。接受4周治疗的隐球菌瘤而瘤体未能缩小的患者应考虑手术切除。
参考文献：
1.Proposal to conserve the name Cryptococcusgattii against C hondurianus and C bacillisporus. Taxon, 2002.51(4): p. 804-806.2.Byrnes, E.J., 3rd, et al., Cryptococcusgattii: an emerging fungal pathogen infecting humans and animals. MicrobesInfect, . 13(11): p. 895-907.3.陈敏，潘炜华，邓淑文，等. 格特隐球菌感染病例临床特征分析。中国菌物学会学术年会会议论文集. .4.Speed, B. and D. Dunt, Clinical andhost differences between infections with the two varieties of Cryptococcusneoformans. Clin Infect Dis, 1995.21(1):p. 28-34; discussion 35-6.5.Franco-Paredes, C., et al., Managementof Cryptococcus gattii meningoencephalitis. Lancet Infect Dis, .15(3): p. 348-55.6.Mitchell, D.H., et al., Cryptococcaldisease of the CNS in immunocompetent hosts: influence of cryptococcal varietyon clinical manifestations and outcome. Clin Infect Dis, 1995.20(3): p. 611-6.7.Steele, K.T., et al., In-hospitalmortality of HIV-infected cryptococcal meningitis patients with C. gattii andC. neoformans infection in Gaborone, Botswana. Med Mycol, .48(8): p. 1112-5.
中山大学附属第三医院神经科
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