单药抗血小板治疗，ASCVD患者的可获益选择！
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是威胁人类健康、导致死亡率最高的疾病，近些年ASCVD防治中抗血小板治疗的理念和药物不断发展，合理应用抗血小板药物是改善ASCVD预后的重要措施。
对此，在长城会，来自天津市胸科医院的丛洪良教授与广大参会者就“单药抗血小板治疗（SAPT）”发表了精彩的演讲。
SAPT可获益的患者人群
动脉粥样硬化斑块（AS）是ASCVD共同的病理基础，而血小板激活以多层次、多机制参与了AS的发生和发展，抗血小板药物通过阻断血小板黏附、活化、聚集，对降低心血管事件、改善患者预后起到了极大的作用，因此抗血小板治疗一直是ASCVD一级预防和二级预防“ABCDE方案”的重要构成。
ATC荟萃共纳入了287项临床研究，发现对于所有心血管事件高危患者所有的抗血小板药物均可降低主要终点，其中阿司匹林使严重心血管事件的联合终点降低23%。
而ASCEND研究发现SAPT在糖尿病患者的一级预防只不过可显著降低严重心血管事件12%。
最新JACC荟萃分析也显示，单药阿司匹林一级预防可减少非致残性缺血事件风险
基于这些理论和临床证据，SAPT应用于ASCVD一级预防和二级预防也得到各国指南的一致推荐。
中国心血管病预防指南()
中国2型糖尿病防治指南(版)
ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease
SAPT面临的挑战
值得注意的是，现如今ASCVD防控理念逐渐深入人心，降压、戒烟和他汀使用等其他预防斥锁日益完善，ASCVD风险已呈明显下降，当前多项临床研究（STABILITY研究、FOURIER研究、COMPASS SCAD亚组研究和REAL-CAD研究等）中均显示，重要心血管事件率仅1%-3%/年。
在此背景下，人们对SAPT的态度逐渐谨慎，在关注SAPT疗效的同时，SAPT的安全性越来越受到重视。
出血是SAPT最大的不良反应，大量研究也确实证实了SAPT可增加出血可能。ATT协作组荟萃分析发现，在卒中二级预防中，阿司匹林显著增加出血性卒中风险约67%，同时也显著增加颅外大出血风险。
同样的，一级预防中，去年发表的三项大型研究ASCEND研究、ARRIVE研究及ASPREE研究都一致显示在中低危人群中阿司匹林的获益被出血所抵消。而JACC最新荟萃分析也发现阿司匹林一级预防增加非致死性大出血。
此外，针对我国人群的OPT-PEACE研究期中总结数据也证实了我国冠心病患者胃肠高出血风险比例高——消化道溃疡发生比例可达23%.。
因此，丛洪良教授特别指出：在当前的新形势下，ASCVD一级预防和二级预防越来越充分，对抗血小板治疗的安全性提出更高的要求。
合理选择SAPT
SAPT的心血管获益是明确的，但SAPT的出血风险又不可避免，如何趋利避害、最大可能地平衡SAPT的抗栓获益与出血风险，成为困扰大家的主要问题之一。而抗血小板药物的发展给了大家更多的选择。
氯吡格雷，是一种P2Y12受体拮抗剂，较阿司匹林有更好的抗栓效果，而且机制上并不直接损伤消化道，相较阿司匹林还有更好的胃肠安全性。
CAPRIE研究以近期发作ASCVD事件的患者为受试对象，比较了阿司匹林和氯吡格雷双者的有效性及安全性，3年随访结果显示氯吡格雷较阿司匹林不仅能显著降低缺血风险8.7%，而且也显著降低消化道出血发生率25%。
而一项纳入48023例患者的荟萃分析也显示氯吡格雷较阿司匹林可显著降低缺血性卒中/TIA患者大出血风险15%。
因此，丛洪良教授表示“氯吡格雷较阿司匹林抗缺血疗效更优，且胃肠道安全性更好”。
而替格瑞洛的出现，对既往PCI术后标准双抗血小板疗程提出了新的挑战，GLOBAL LEADER研究探讨了替格瑞洛单药缩短PCI后双抗血小板时长的可行性。
在此基础上，TWILIGHT研究则进一步比较了替格瑞洛单药与DAPT在高危PCI术后患者中的有效性和安全性，丛洪良教授与大家分享了最新的TCT会议上刚发布的研究数据。
研究结果显示，与DAPT组相比，替格瑞洛单药组主要终点发生率显著降低（4.0% vs. 7.1%），相对风险降低44%（HR 0.56，95%CI 0.45~0.68，P＜0.001）；另外，与DAPT组相比，替格瑞洛单药组BARC 3型或5型严重出血的发生率也显著降低（1.0% vs. 2.0%），相对风险降低51%（HR 0.49，95%CI 0.33~0.74），且并不增加缺血风险。TWILIGHT研究对PCI术后的患者个体化抗血小板治疗有更大的启示意义。
因此，丛洪良教授表示：“替格瑞洛单抗治疗可能是今后高危ACS-PCI术后和二级预防的平衡之选”。
总 结
SAPT在ASCVD二级预防和一级预防高危患者中均可带来明显的获益，但是在目前的新形势下需更加重视SAPT的出血风险，因此应选择合适的SAPT来利弊兼顾，同时PCI术后SAPT未来前景广阔。
本文首发：医学界心血管频道
