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老年冠心病患者的流行病学研究
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随着人们生活水平的不断变化，冠心病的发病几率越来越大，严重影响着患者的身心健康和生活质量，患者常常需要长期用药改善预后。来自随机对照临床试验的大量可靠证据已证实抗血小板药物能够有效地预防动脉粥样硬化性血栓形成，特别是既往患阻塞性血管疾病的高危患者长期应用抗血小板药物可使严重血管事件( 非致死性心肌梗死、非致死性卒中和血管性死亡) 的发生率降低 1/4，其中非致死性心肌梗死的危险性下降 1/3，非致死性卒中的危险性降低 1/4，血管事件死亡率降低 1/6。因此，对无禁忌证者，抗血小板药物是冠心病患者不可缺的二级预防药物之一。
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抗血小板药物安全性研究
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各种抗血小板药的副作用有所不同，在不同人群中的使用需要严格控制用药剂量，掌握临床适应证和禁忌证。Keltai对12 253例患者的研究中，考察肾功能与心血管事件之间的关系，研究发现：与中、高eGFR的ACS患者相比，低eGFR人群发生心血管风险或出血风险较高。抗血小板药物氯吡格雷增加各组患者小出血风险，但仅轻度增加大出血和致命性出血风险，并且在低eGFR人群未表现为更严重。
Guo 等研究：氯吡格雷较其他抗血小板药相比，降低ACS患者缺血事件发生率，不增加总体大出血风险，同时发生肾脏不良反应（血清尿酸，肌酐升高）的风险低于其他组。
Dewilde 等研究PCI支架植入患者最佳抗栓策略，比较了二联疗法（OAC 氯吡格雷75 mg/日）与三联疗法（OAC 氯吡格雷75 mg/日 ASA 80 mg/日）的疗效和安全性。得出结论：对于需要三联抗栓(抗凝 抗血小板)治疗的患者，当与口服抗凝药联合时，低剂量阿司匹林加氯吡格雷优于新型抗血小板药物；初始治疗（1~6个月）后，可考虑给予一种抗血小板药物(氯吡格雷或阿司匹林)和抗凝药。
Montalescot 等一项多随机双盲、双模拟、平行对照试验，共纳入13 608例拟行PCI的ACS患者。研究比较了普拉格雷和氯吡格雷的疗效和安全性。得出结论：老年ACS患者出血风险较高者，相较替格瑞洛和普拉格雷，优先推荐氯吡格雷。
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ESC最新数据分析
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在欧洲心脏病学会年会（ECS）上，美国新奥尔良John Ochsner 心脏和血管研究所的Mark B. Effron教授发布了对PROMETHEUS注册试验数据的最新分析结果。该研究在1月1日~6月30日纳入19 914例接受经PCI的ACS老年患者（≥75岁，N=4502和 <75岁，N=15 402），比较两组人群分别接受普拉格雷和氯吡格雷基线统计（表1）、临床和过程参数，临床结局为主要不良心血管事件（MACE，复合死亡、心肌梗死、卒中、计划外的血运重建等）和出血。结果校正偏向于使用普拉格雷组。
表1.纳入患者的基线特点
经过临床观察与数据分析，试验发现，接受PCI的ACS老年患者较少选择接受普拉格雷治疗；选择普拉格雷者在用药一段时间后也多会换为氯吡格雷；相反，接受氯吡格雷治疗的患者很少会选择换药。
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抗血小板药物应用的推荐
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ESC老年抗栓专家共识：同时无禁忌证老年患者长期低剂量阿司匹林用于二级预防，阿司匹林不耐受患者选用氯吡格雷；PCI术后患者首推在阿司匹林基础上加用氯吡格雷；老年ACS患者出血风险较高者，相较替格瑞洛和普拉格雷，优先推荐氯吡格雷。
目前，国内外冠心病患者绝大多数能够接受以阿司匹林为主的长期抗血小板治疗，抗血小板药物在冠心病患者中使用的疗效和安全性均已得到大规模循证医学研究的充分证实。但在一些老年患者中抗血小板药物的使用情况尚有待改善，老年ACS患者伴随基础疾病多、合并用药多、出血风险高，临床抗栓治疗需更多关注安全性，氯吡格雷因其安全有效性，以及具有较多的临床证据，被推荐用于老年ACS患者，尤其是出血风险较高的老年患者的抗血小板治疗。
[1] Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al. Heart disease and stroke statistics— update: a report from the American Heart Association. Circulation ;131(4):e29-322. Errata in: Circulation ;133(8):e417; Circulation ;131(24):e53
[2] Antithrombotic Trialists" Collaboration． Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death，myo-cardial infarction，and stroke in high risk patients． BMJ，2002，324:71-86．
[3] Collaborative overview ofrandomised trials ofantiplatelet therapy--Ⅰ:Prevention ofdeath，myocardial infarction，and stroke by prolonged an-tiplatelet therapy in various categories of patients． Collaboration Anti-platelet Trialists"． BMJ，1994，308: 81-106．
[4] 李家增。抗血小板药的临床应用。中国处方药.6.NO.39
[5] Verdoia M 1, Pergolini P 2, Rolla R 2, Sartori C 1, Nardin M1, Schaffer A 1, Barbieri L 1, Daffara V 1,Marino P 1,Bellomo G 2, Suryapranata H 3, Luca G 1; Novara Atherosclerosis Study Group (NAS) . Vitamin D levels and high-residual platelet reactivity in patients receiving dual antiplatelet therapy with clopidogrel or ticagrelor. Platelets. ，27(6):576-582.
[6] Keltai M 1, Tonelli M , Mann JF , Sitkei E , Lewis BS, Hawken S , Mehta SR , Yusuf S ; CURE Trial Investigators . Renal function and outcomes in acute coronary syndrome: impact of clopidogrel. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. Apr;14(2):312-8.
[7] Guo LZ 1, Kim MH 2, Shim CH 3, Choi SY 3, Serebruany VL 4. Impact of renal impairment on platelet reactivity and clinical outcomes during chronic dual antiplatelet therapy following coronary stenting. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. ;2(3):145-51.
[8] Dewilde WJ 1, Oirbans T ,Verheugt FW ,Kelder JC ,De Smet BJ ,Herrman JP ,Adriaenssens T ,Vrolix M , Heestermans AA Vis MM , Tijsen JG , van "t Hof AW ,ten Berg JM ; WOEST study investigators . Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet. ,381(9872):1107-15.
[9] Montalescot G 1, Wiviott SD , Braunwald E , Murphy SA , Gibson CM , McCabe CH , Antman EM ; TRITON-TIMI 38 investigators . Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double-blind, randomised controlled trial. Lancet. ,373(9665):723-31.
[10]王聪，周小波，寇双庆，渠慎成.氯吡格雷抑制血小板活化的机制及临床应用中存在的问题.《临床合理用药杂志》, (12):171-173
（来源：《国际循环》编辑部）
