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手术指征
轴移试验3度阳性的ACL损伤患者，尤其是ACL翻修的患者，建议在行ACL重建的基础上，行前外侧结构重建。
临床上最常用的是ACL解剖双束重建联合前外侧结构重建。其中，ACL的后外侧束与前外侧结构的移植物为联合移植物。
▲ACL后侧束与前外侧结构联合移植物
手术步骤
诊断性关节镜检查
从外侧入路插入关节镜，观察ACL损伤情况，明确诊断。
ACL实质部断裂在关节镜下较易发现，但ACL股骨附着部的撕脱有时会被漏诊，特别是当撕脱的ACL股骨端与PCL或者后纵隔粘连在一起时。
如果ACL外观完整，但是明显增粗并松弛，也是损伤的一种表现。
采用8股HT双束重建ACL时移植物在踝间凹有较多的占位，需要对PCL表面增生的滑膜及后纵隔的前侧缘部分进行清理，以免髁间凹组织之间产生摩擦、挤压，影响膝关节活动。
有时需要完全去除PCL表面的滑膜，露出PCL纤维。
ACL残留纤维是否保留需要参考移植物的直径：如果两束移植物都较粗大，特别是如果ST移植物直径9mm以上，则需要去除残留纤维，以避免髁间凹拥挤。
移植物的切取和处理
ACL解剖双束重建联合前外侧结重建需要同时切取ST、OT和 AHPI。
用4股ST移植物来重建ACL的AM束。
PL束-前外侧结构联合移植物：用移植物的4股段重建ACL的PL束,2股段重建前外侧结构。
踝间凹成形
移植物总体占位较大，采用8股HT重建ACL时，会有更多的患者发生髁间凹外侧壁的撞击，所以要先行判断，提前成形。
以外侧髁间棘顶点作为参考，髁间凹外侧壁需要在外侧髁间棘顶点外侧旁开5mm(图2-46)为标准用磨钻进行成形，去除后交叉表面过度增生的滑膜以减少软组织撞击的可能性。
成形后用汽化电刀烧灼髁间凹前开口(称为去活化)，可以减少髁间凹再狭窄的机会和程度。首先髁间凹提前成形可以改善视野。
髁间凹狭窄的患者，从前外侧入路观察髁间凹外侧壁非常困难，视野不全，髁间凹成形后其观察要方便得多，其次有利于股骨隧道的定位。
髁间凹狭窄患者的外侧壁最低点有抬高趋势，会造成下参考点定位以及随后隧道定位的偏差，提前成形有利于避免这些偏差。
胫骨隧道的建立
根据ST移植物游离端的直径建立AM束胫骨隧道，根据GT-AHPLT移植物4股段反折端的直径建立PL束胫骨隧道。
于Gerdy结节近侧缘做一个5mm水平切口。自胫骨结节内侧，向 Gerdy结节近侧缘前部钻一骨隧道(前外侧结构胫骨隧道)，隧道直径参考GT- AHPLT移植物2股段的直径。
▲建立前外侧结构胫骨隧道
股骨隧道的建立
建立的次序是先建立远侧(P1束)股骨隧道，后建立近侧(AM束)股骨隧道。如果移植物较粗，可以将近侧股骨隧道向过顶点方向借位。
ACL的PL束与前外侧结构共用1个股骨隧道，其建立采用自外向内的方法。通过内侧胫隧道建立近侧(AM束)股骨隧道，一般用4股ST重建AM束。
▲自外向内建立PL束股骨隧道
A.体外观；B.左膝前内侧入路镜下观
关节清理
移植物植入之前要进行全面的关节清理。
从前外侧入路将镜头插入后内侧室，清理后内侧室的游离体、半月板碎片和骨屑；再从前内侧入路将镜头插入后外侧室进行清理。随后进行内侧沟、外侧沟和髌上囊的清理。
髁间凹成形和隧道建立以后骨屑的清理非常重要。
正常关节内唯一需要的物质为滑液，关节内遗留大量骨屑可能会加速关节退变。
膝关节后内侧室和后外侧室是藏匿骨屑最多的地方，需要作为常规进行检查清理。
PL束移植物的植入与固定
从PL束股骨隧道送导引线入关节，从PL束胫骨隧道拉出。
将联合移植物的4股段从后外侧股骨隧道拉入关节，再拉入PL束胫骨隧道至相应深度。
（R:残留纤维；AM:前内侧束股骨隧道；PL:后内侧束股骨隧道及移植物）
▲股骨隧道建立后（A）先自股骨向胫骨植入PL束联合移植物
将移植物反折端的聚乙烯带穿入纽扣，将纽扣贴附于PL束胫骨隧道外口，完成PL东移植物胫骨端的固定。
聚乙烯带端不剪除以备后用。
PL束股骨端无须特殊固定物，通过反折悬挂于股骨外髁上。
将联合移植物的2股段连同4股段反折端的缝线，经皮下拉向Gerdy结节前外侧结构胫骨隧道口，随后拉入前外侧结构胫骨隧道。
▲联合移植物前外侧结构一端的皮下穿行
▲重建的前外侧结构一端拉入胫骨隧道
缝线从该隧道的胫骨结节内侧口拉出。
接近伸膝位，将该缝线与PL束移植物胫骨端的聚乙烯带打结，完成前外侧结构胫骨端的固定。
AM束移植物的植入和固定
如果残留纤维拉向AM束股骨隧道，根据其与AM束移植物的位置关系，可分为披风式保留和三明治式保留两种方式。
披风式保留是指残留纤维位于AM束移植物的前内侧(浅面)，像披风一样覆盖移植物；三明治式保留是指残留纤维位于AM束移植物的后外侧(深面)，夹于AM束和PL束之间。
如果AM束胫骨隧道紧贴ACL胫骨止点“幕帘”的后侧，一般可以采用三明治式保留；如果AM束胫骨隧道位于距ACL胫骨止点“幕帘”稍远，则只能行披风式保留。
如果残留纤维比较短，需要拉向后外侧股骨隧道以获得与股骨的对合，则只能行三明治式保留。再次行关节内全面检查清理，确认无软组织撞击和骨性撞击。修复缝匠肌腱膜，关闭各切口和入路。
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