8月25日,周女士露出了久违的笑容,在家人的陪伴下办理了出院。“一个月来,每一天都在受着煎熬,今天总算熬出了头”,家属欣慰地说道,他们感谢胃肠外科全体医护人员的竭力救治,挽救了这个幸福的家庭。
这一个月,患者、家属、胃肠外科全体医务人员都终生难忘……
诊室内——“这种情况,手术吧。”
周女士今年55岁,受乙型肝炎肝硬化困扰已有3余年,随着门静脉压力增高,周女士脾脏不断增大,无情的吞噬着她的血细胞,每次化验白细胞、红细胞和血小板都重度减低,同时伴有重度食管胃底静脉曲张,反复出现黑便,近半年还出现呕血现象。在病痛的折磨下周女士已无法支撑正常生活,在外院多次保守治疗,但收效甚微。7月22日,在他人的推荐下来到我院胃肠外科就诊。
入院后,医生为患者进行了全面的术前评估。化验、B超、CT等检查提示,周女士已处于乙型肝炎肝硬化失代偿期,伴门静脉高压、脾功能亢进(III度脾肿大)、食管胃底静脉曲张,肝功能Child-Pugh分级为A级,其他心、肺、肾功能无异常。患者既往无基础疾病,于是很快为其安排了手术治疗。
手术台上——“怎么会是这样?!”
肝硬化脾切除+贲门周围血管离断术——这是一种在胃肠外科治疗中开展成熟的手术,但已经躺上手术台的周女士,腹腔内的情况却让医生们大为震惊:脾脏完全被周围组织包裹,根本看不到脾脏的形态。而且,由于门静脉高压,大量侧支血管形成,脾脏包膜与膈肌、侧腹壁、网膜形成致密的血管性粘连,这在术前的影像学检查中完全没有发现……医生们几乎无从下手,因为无论手术刀碰到哪里,那里立刻就会出血!
同时,由于长期的肝硬化,血小板重度减低,凝血功能障碍,手术过程中,周女士的血压一度下降至60/30mmHg,心率130次/分……
此时,按照常规做法已无法切除脾脏,主刀的龚航军主任非常敏锐地意识到,再不做点什么,周女士可能就下不了手术台了……千钧一发之际,他稳住了手里的柳叶刀,急中生智,采取非常规的保存脾包膜的“包膜下切除方法”,减少因脾周围血管性粘连所导致的大量出血,并迅速挽出脾脏,控制脾蒂。
在麻醉医师配合下,手术团队快速给予患者自体血回输、扩容,稳住了生命体征。脾蒂控制后,接下来游刃有余地完成了脾脏切除,这才化险为夷,让周女士平安回到了病房里。
ICU里——“有医生在,我们还有希望!”
可惜,在手术中保住患者的生命只是一个阶段性胜利。由于疾病、手术、麻醉、失血的多重打击,周女士的肝脏受到重创,反映到检查指标上,转氨酶指标呈百倍的升高,并很快出现肝性脑病、肝肺综合征、肝肾综合征、凝血障碍等并发症发。手术第二天,周女士发了40℃高烧,烦躁不已,血氧饱和度持续降低,出现了急性呼吸窘迫综合征(ARDS),不得不紧急转入ICU进行气管插管,呼吸机辅助通气治疗;导尿管已不见尿液流动,凝血时间显着延长,皮下开始大片淤青。
此时患者已进入全身多器官功能障碍(MODS)阶段,国内外资料显示,MODS患者在有3个或3个以上脏器衰竭的情况下,死亡率超过70%,而此时的周女士先后出现了脑、肺、肾、肝、凝血功能的衰竭或不全,即使是在医学十分发达的今天,恢复的希望也和渺茫……疾病已经将她推向了死亡的边缘。
面对死神的降临,胃肠外科全体人员决定放手一搏,携同ICU护士立刻启动了早期目标导向治疗的方案:平衡液、去甲肾上腺素、多巴胺、甲强龙、碳酸氢钠、红细胞、血浆、白蛋白等各种抢救药物齐上阵,血压、血气、CVP、每小时尿量等指标不停的检测……周女士的身体仿佛变成了战场,医护人员们在这里与死神展开了一场“拉锯战”——整整6个小时,心电监护急促的警报声响个不停,周女士始终在生与死的界限之间来回徘徊,医护人员们不敢有丝毫懈怠,因为他们知道,他们中的任何一个人犯下的最微小的失误,都可能让之前所有的努力功亏一篑。
终于,6个小时之后,警报声开始变得平缓了……导尿管中停滞的液体有了流动的迹象。尿量每小时20ml,30ml,50ml,100ml……医护人员们仿佛看到了胜利的曙光。历经10h,周女士情况终于好转,血压、血气、CVP、每小时尿量等各项指标均达到治疗目标,一步一挪,将周女士从死亡线上往回拽……
病房中——“心脏、大脑、肠道、肝功能问题,一个一个来解决……”
经过72个小时的精心治疗,周女士情况趋于平稳,可以脱离呼吸机自主呼吸。眼看可以松一口气,心脏又开始“罢工”了……周女士突然出现了心衰的表现,心率忽快忽慢,BNP、CVP居高不下,多次请心内科会诊调整药物,给予利尿、强心治疗,心功能终于得以改善。
可好不容易稳定一天,患者又出现了持续的烦躁不安。这种情况压根儿没法用肝性脑病解释,究竟是什么导致了这些问题?龚主任仔细查体,发现周女士有颈项强直的情况。他敏锐地猜测——会不会是脑出血?经过头颅CT检查,结果果不其然,颅内见小血肿!急请脑病科、神经外科专家一起会诊,对给予周女士脱水降颅压等方式治疗,她终于安静下来。
可事儿还没完……周女士又出现了反复腹胀、腹泻的症状,肠道功能障碍,无法进行正常肠内营养支持。为了解决这个问题,医生对她的肠道粘膜给予保护、调节肠道菌群环境,同时,请来了营养科专家给予营养指导,提供肝病型肠内营养,并结合肠外营养协同治疗。
然而,这头肠道和营养问题处理好,那头,刚刚好转的肝功能又出了变故。患者胆红素指标持续升高,并且以直接胆红素升高为主,而肝胆B超并无胆道梗阻表现,原因捉摸不透……治疗团队再次请来肝病科专家会诊,并遵从建议,继续予保肝、利胆、促肝细胞生长治疗。好在,数日后,胆红素终于降了下来……
患者的生存,就是医者的荣耀
经过两个星期的坚守,在各科会诊专家的协助下,周女士的病情终于得到了有效控制,器官功能都逐一恢复,转入了普通病房。3B病区护士接管起护理的重任,与治疗团队一起关注她后续的康复治疗,保障患者顺利出院。
整个救治过程中,在龚航军医生的统筹安排下,由韩刚副主任医师负责临床治疗。医生们时刻观察病情变化,随时调整治疗方案,在MODS初始阶段快速有效的遏制了各个脏器功能的持续恶化,为整个治疗赢得了主动权。在并发症处理中,科室多次召开病情讨论会,商讨治疗对策,遇到新情况不时查阅最新文献,寻找循证医学治疗依据,将问题各个击破。
同时,张雅萍护士长带领的ICU护理团队堪称“金牌辅助”,他们不仅一丝不苟地完成每一项护理任务,还积极主动参与每一项治疗,认真观察病情进展、反馈治疗效果,不时提出建设性意见,这种严谨负责的态度让医生感到省心、让患者感到安心、让家属感到放心。
危重患者的救治能力是医院综合实力的体现,无论过程多么艰难险阻,一波三折,对曙光医院的医者们来说,患者的生存就是他们的荣耀,使命与责任驱使着他们永不止步,为更多患者带去生命的曙光。
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