中国循证心血管医学杂志7月第11卷第7期 第一作者：印美 宁海县第一医院心血管内科
心房颤动（房颤）是最常见的快速性心律失常之一 [1,2] ，其治疗策略包括：抗栓治疗、控制过快的心室率（心率控制）、转复和维持窦性心律（节律控制）、上游治疗。节律控制方面，目前最常用的治疗手段为导管消融而抗栓治疗方面，主要包括口服药物抗凝（包括华法林及新型口服抗凝药）及左心耳封堵，后者尤其适用于不愿或不能耐受长期口服抗凝治疗的患者。目前导管消融已列为阵发性房颤的一线治疗 [3] ，尤其来源于肺静脉触发的阵发性房颤更适宜应用冷冻消融治疗。阵发性房颤患者如症状明显，且CHA 2 DS 2 -VASc≥2或既往有卒中病史，则可考虑同时行导管消融及左心耳封堵
1 病例
患者，67岁，男性，3年前确诊“阵发性房颤”，平素华法林抗凝治疗，INR多次＞3.0病史，否认明显出血史、脑梗史，常有头晕史。既往有高血压、2型糖尿病病史。本次入院为“再次房颤发作”。入院后完善相关检查血液指标未见明显异常。入院后予药物转复窦律。心脏超声示：左房内径50 mm，少量心包积液（＜4 mm）。经食道心脏超声（TEE）示：左房后前径50 mm， 多角度测量0°/45°/90°/135°提示左心耳开口 19/19/18/21 mm， 深度分别为19/22/21/20 mm。头颅CT示：左侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。诊断：① 心律失常 阵发性房颤；②高血压病；③2型糖尿病；④腔隙性脑梗塞。患者反复阵发性房颤发作，多发腔梗后，高血压病、糖尿病病史，CHA 2 DS 2 -VASC评分至少5分，HAS-BLED评分5分。目前患者左房内径显着增大，病程较长（至少），提示心房重构明显。经考虑：①该患者左房偏大，但仍为阵发性房颤，主张行环肺静脉电隔离（PVI）为主；②左房内径显着增大，病程较长（至少），提示心房重构明显，增加房颤复发，建议同时行左心耳封堵；③患者拟行联合手术，先行消融后行左心耳封堵。消融术后肺静脉（左上肺静脉）脊部和前庭会有不同程度水肿，此时选择Watchman封堵器堵在左心耳开口以内，为最佳方式。冷冻消融手术过程：选择双侧股静脉径路；置入冠状窦（CS）电极导管、右心室四级电极导管。右室心尖电极起搏备用，以防术中出现迷走神经反射；因消融右肺静脉时可能引起膈神经损失，故在消融右肺静脉前把四极导管起搏膈神经，若术中出现膈肌运动减弱或消失，则应立即停止冷冻。常规完成穿刺房间隔，行左心房造影，显示左房及肺静脉走形及对肺静脉形态评估：①评价四条肺静脉解剖；②评估左心耳大致解剖（目前冷冻球囊为二代球囊，术前建议行肺静脉CTA检查，辅助选择球囊型号）。常规应用加硬导丝辅助，置换15F冷冻球囊鞘管（FlexCath）、二代球囊及标测电极（Achieve）。Achieve标测电极先送至肺静脉开口记录肺静脉电位。再送至远端做支撑，将冷冻球囊推送至肺静脉前庭，注射造影剂判断封堵情况，则适当回撤Achieve电极至肺静脉口同步记录PVP，即可开始冷冻。单次肺静脉冷冻180 s为主，若出现：温度极速下降至＜55~60℃；或出现膈神经麻痹等情况，需停止继续冷冻。术中结合电位掉落时间（TTI），若TTI较晚，建议酌情补冻
肺静脉一次（图1~2）。
图1 肺静脉球囊封堵完全影像
注：A：左上肺静脉球囊封堵完全；B：左下肺静脉球囊封堵完全；
C：右上肺静脉球囊封堵完全；D：右下肺静脉球囊封堵完全
图2 患者双侧肺静脉电隔离心腔内电图
注：箭头所指为肺静脉电位延迟、消失过程。本例患者左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉、右下肺静脉电隔离时间分别为80 s、20 s、50 s、50 s
左心耳封堵手术过程（图3）：保留冷冻鞘管，加硬导丝置于左上肺静脉，撤出冷冻鞘管，置入Watchman封堵器鞘管（14F）；5F猪尾巴导管（弯头）进入左心耳，继续行左心耳造影，评估鞘管同轴性，左心耳形态、开口、锚定区及深度（图4）。RAO 20-40°+CAU20°（右足位），能较充
图3 Watchman左心耳封堵示意图
图4 术前TEE评估左心耳形态（测定开口、深度，以45°及90°为例）
分暴露左心耳开口，CAU20°（正足位），Watchman封堵器释放后的“切线”位置。选择Watchman封堵器型号，目前为21、24、27、30、33 mm五种，一般为锚定区直径+3-6 mm；严格完成Watchman封堵器预装鞘管排水；在影像（食道心超可选）辅助下，完成封堵器展开（图5~6）。释放封堵
图5 左心耳造影（右足位）
注：左心耳呈近似“仙人掌型”，开口18~19 mm，锚定区23mm，可用深度30 mm。本例选择27 mm Watchman封堵器
图6 冷冻消融后，左上肺静脉脊（消融部位）水肿明显
图7 植入左心耳后X线影像
注：WATCHMAN 封堵器展开后形态似“草莓”，完全封堵左心耳，不留残腔，没有明显残余漏，压缩比合适
图8 植入左心耳后TEE影像
注：WATCHMAN 封堵器展开，完全封堵左心耳，未见明显残腔，没有明显残余漏，压缩比合适
器前，必须符合PASS原则：P：Position 封堵器位置合适；A：Anchor 封堵器固定牢靠；S：Size 封堵器置入后压缩至少8%~20%；S：Seal封堵器封盖左心耳口部。释放封堵器，再次评估封堵、压缩比等（图7~8）。
2 总结
射频消融联合左心耳封堵术为目前房颤预防血栓形成重要治疗方案，且在严格筛选适合的病例的前提下，冷冻消融+watchman黄金搭档在治疗阵发性房颤、预防血栓形成有较好的疗效。
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