冠心病是最常见的冠脉疾病，房颤是最常见的心律失常。两者均需进行抗栓治疗，但前者更侧重于抗血小板治疗，后者侧重于抗凝治疗。在临床上，房颤患者合并冠心病时，血栓风险升高，或需同时进行抗血小板治疗与抗凝治疗，从而使出血风险相应升高。那么，当房颤患者合并冠心病时，应如何进行抗栓治疗呢？北京医院杨杰孚教授从房颤合并冠心病抗栓治疗的临床试验和抗栓治疗指南两个方面进行阐述。
1房颤合并冠心病抗栓治疗的临床试验
WOEST多中心、开放、随机对照试验纳入了比利时及荷兰15个中心的573例具有长期抗凝指征、伴严重冠脉疾病需行经皮冠脉动脉介入（PCI）治疗的患者。患者被随机分为两组：双联治疗组（284例，氯吡格雷+华法林）和三联治疗组（289例，阿司匹林+氯吡格雷+华法林）。中位随访365天显示，在此类患者中，研究结果显示，与双联治疗组相比，三联治疗组可减少血栓事件发生风险，但出血事件发生率显著升高，如下图。
双联与三联治疗的出血与血栓栓塞事件对比
2001～，丹麦注册研究纳入了12165例在住院期间并发心梗和（或）PCI治疗的患者，旨在评估不同抗栓治疗策略患者的心梗/冠脉死亡、缺血性卒中及出血风险。研究显示，口服抗凝药（OAC）联合氯吡格雷的疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗。
法国CORONOR注册研究纳入了4184例房颤合并稳定型冠心病的门诊患者，旨在分析此类患者抗栓治疗时的出血事件。研究中，67.4%的患者仅进行抗血小板治疗，其中20.8%的患者进行双联抗血小板治疗（DAPT）；约11%的患者应用维生素K拮抗剂，大部分患者联合阿司匹林或氯吡格雷治疗。
研究中，99.3%的患者接受≥1种抗栓治疗，67.4%的患者接受了单纯的抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷），20.8%的患者同时接受阿司匹林和氯吡格雷治疗。另外，11.1%的患者还接受华法林治疗，仅119例患者接受单纯的维生素K拮抗剂（VKA）治疗。随访2年显示，房颤合并稳定型冠心病患者华法林联合抗血小板治疗时，大出血风险显著增加。
美国一项研究显示，对于稳定型冠心病合并房颤患者，华法林联合阿司匹林（HR=1.12）或氯吡格雷（HR=1.53）的心梗/冠心病死亡风险与华法林单药治疗时相当。
因此，对于房颤合并冠心病的患者来说，双联抗栓治疗即可，过于积极的抗栓治疗或增加患者的出血风险。
2房颤合并冠心病抗栓治疗的指南推荐
《AHA/ACC/HRS心房颤动管理指南》指出，房颤合并急性冠脉综合征（ACS）且CHA2DS2-VASc评分＞2的患者，若无禁忌证，则应口服华法林进行抗凝治疗（Ⅰ，C）。对于行冠脉血运重建（经皮或手术）且CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者，氯吡格雷（75 mg/d）+OAC双联抗栓治疗是合理的，可不加用阿司匹林（Ⅱb，B）。房颤患者接受PCI治疗时，选择裸金属支架（BMS），尽可能缩短DAPT时间是合理的（Ⅱb，B）。
《欧洲非瓣膜性房颤合并急性冠脉综合征和/或接受经皮冠脉/瓣膜介入治疗联合共识》指出，对于发生心脏急性缺血事件或行PCI的房颤患者，首先应评估其卒中风险， CHA2DS2-VASc评分＞2，则栓塞风险高危；其次应评估患者的出血风险，HAS-BLED评分＞3，则为出血高危；之后应查看患者的临床状况，是稳定型冠心病还是不稳定型冠心病，及是否需要行PCI等；最后再决定患者的抗栓治疗策略，具体如下图。
抗栓策略流程图
对接受支架治疗的房颤患者，美国与欧洲指南的推荐基本一致，略有差异。两大指南对治疗时间的推荐基本一致，且均指出1年后应停用抗血小板药物，并长期抗凝。主要区别在于对国际标准化比值（INR）的推荐，美国指南推荐INR为2～3，欧洲指南则推荐INR为2～2.5。此外，美国指南更强调双联抗栓治疗（抗凝+氯吡格雷），欧洲指南则根据卒中、出血危险分层及患者临床状况确定三联或双联抗栓治疗策略（即“四步法”）。
《ESC房颤管理指南》则推荐，冠心病合并房颤患者尽量缩短双联或三联治疗时间。其指出，对于稳定型冠心病合并有卒中风险的房颤患者，择期支架置入术后，可进行阿司匹林、氯吡格雷和OAC三联抗栓治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（Ⅱa，B）。对于置入支架的ACS合并卒中风险的房颤患者，可使用阿司匹林、氯吡格雷和OAC三联治疗1～6个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（Ⅱa，C）。对于未置入支架的ACS合并卒中风险的房颤患者，可使用阿司匹林/氯吡格雷联合OAC双联治疗12个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（Ⅱa，C）。抗栓治疗，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩短治疗时间（Ⅱa，B）。部分患者可使用氯吡格雷（75 mg/d）联合OAC的双联治疗代替三联治疗（Ⅱb，C）。
房颤并发ACS患者的抗栓治疗策略
择期PCI治疗后房颤患者的抗栓治疗策略
在《ESC房颤管理指南》中，还将新型口服抗凝药物（NOAC）作为房颤卒中预防的标准治疗药物，列为Ⅰ类推荐。其指出，对于卒中风险高危的房颤患者，应使用OAC预防卒中，且NOACs优于华法林。
此外，不同NOAC存在差异，如下图。对于伴发冠脉疾病的房颤人群，更推荐使用利伐沙班，如下图。
不同NOAC的差异
