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中国实用外科杂志
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【引用本文】王若帆，徐 建，李 强，等.腹腔镜根治性切除治疗肝门部胆管癌15例分析[J]. 中国实用外科杂志,,39(4):350-354.
腹腔镜根治性切除治疗肝门部胆管癌15例分析
王若帆，徐 建，李 强，杨 刚，
李伟男，张立鑫，谢梦忆，李敬东
中国实用外科杂志,,39(4):350-354
摘 要
目的 探讨腹腔镜根治性切除治疗肝门部胆管癌的可行性及安全性。方法 回顾性分析5月至5月在川北医学院附属医院行根治性手术治疗并经病理学检查证实的15例肝门部胆管癌病人的临床资料，分析术中及术后情况，并随访观察。结果 15例肝门部胆管癌病人中13例行完全腹腔镜手术，2例病人中转开放手术。手术时间为（404.3±62.8）min，术中出血（502.0±133.8）mL，术后住院时间为（9.6±2.7）d，术后首次排气时间为（3.2±0.8）d。术后淋巴结检出数目为（9.5±2.6）枚，1例发现N2淋巴结转移。术后发生胆漏1例，大量腹腔积液1例，切口脂肪液化1例，均经保守治疗后好转出院。所有病人均获得随访，截至5月，随访时间为6～60个月，死亡4例。结论 通过术前充分评估及术中探查制定相应手术策略，并且在严格掌握手术适应证的前提下，由具备丰富腹腔镜手术经验的医生主持操作，腹腔镜技术应用于肝门部胆管癌病人相对安全、可行。
基金项目：南充市研发基金项目（No.16YFZJ0050）；四川省医学科研青年创新课题项目（No.Q16024）
作者单位：川北医学院附属医院肝胆外科川北医学院肝胆胰肠疾病研究所，四川南充637000
通信作者：李敬东，E-mail：lijingdong358@
肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma）是胆道系统常见的恶性肿瘤，发病原因不明，由于肿瘤解剖位置特殊、浸润性生长等特点而导致手术难度大，尤其腹腔镜肝门部胆管癌根治术操作技术难度更高，目前开展中心相对较少［1］。本文回顾性分析川北医学院附属医院行腹腔镜手术治疗的肝门部胆管癌病例资料，总结手术经验并分析预后，为腹腔镜肝门部胆管癌根治术的临床应用提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料 回顾性分析5月至5月川北医学院附属医院行腹腔镜手术治疗的15例肝门部胆管癌病人的临床资料，均经术后病理学检查证实。其中男性7例，女性8例。年龄（57.3±10.6）岁。BMI为24.4±1.9。CA19-9为（622.5±1360.3）kU/L，13例病人CA19-9水平高于正常值，其中1例达到5510 kU/L。15例病人甲胎蛋白（AFP）及癌胚抗原（CEA）均正常。所有病人均出现黄疸，总胆红素（220.9±138.9）μmol/L，术前均予以护肝、退黄、营养支持等对症治疗，对其中8例病人进行术前经皮肝穿刺引流术（PTCD）引流。丙氨酸氨基转移酶（172.3±121.3）U/L，血清门冬氨酸氨基转移酶（105.9±112.3）U/L，白蛋白（42.0±4.3）g/L。肝功能Child-Pugh分级：A级3例，B级12例。Bismuth-Corlette分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲa型3例，Ⅲb型5例，Ⅳ型2例。术前合并糖尿病1例，冠心病1例。排除标准：有明显心肺功能障碍，不能耐受手术者；无法建立或耐受气腹者；术前经多排螺旋CT（MDCT）或3D肝血管成像等怀疑肝动脉或门静脉有侵犯者；肿瘤超过胆管切离极限点者；预留肝脏的功能性体积小于必需功能性肝体积者；腹腔有广泛粘连或肿瘤过大，难以分离及显露病灶者；术前检查或术中探查已经发现有广泛腹膜或其他器官转移者。所有病人及家属均知情同意。
1.2 方法
1.2.1 体位、trocar位置以及腹腔探查 全麻后取平卧“大”字位，可根据肝切除类型调整体位以利于手术进行。在脐以下2～3 cm建立观察孔探查病人有无腹腔转移，判断根治性切除的可能性。依次建立腹腔镜手术操作孔（图1）。
1.2.2 肿瘤的定位、肝十二指肠韧带骨骼化及淋巴结清扫 术中超声刀离断镰状韧带及肝圆韧带，不主张在未明确是否切肝及切肝范围之前游离其他肝周韧带。术中超声再次确定肿瘤位置、肿瘤与血管的关系及肝静脉走行，确定肝脏切除平面并标记。解剖胆囊三角，顺逆结合游离胆囊。打开小网膜，暴露第一肝门（图2a），彻底清扫肝十二指肠韧带内神经脂肪组织及淋巴结（No.12）、肝总动脉旁淋巴结（No.8a、No.8p）、胰腺后上淋巴结（No.13a）。若术中冰冻病理学检查提示阳性则继续清扫胰头后下淋巴结（No.13b）、腹腔干淋巴结（No.9）、肠系膜上淋巴结（No.14）、腹主动脉旁淋巴结（No.16）；若结果阴性，则继续解剖暴露胆总管、肝动脉、门静脉，将胆总管在胰腺上方予以横断（图2b），并送胆管下切缘进行冰冻病理学检查。若切缘为阳性，则考虑联合胰十二指肠切除术。
1.2.3 肝切除 解剖第一肝门处的肝动脉及门静脉的分支，用缝线及小号hem-o-lok夹闭切除侧肝脏的血管分支并离断（图2c~e），若血管分支不易显露，可从上往下劈肝至第一肝门后处理。肝切除前使用Pringle法间歇阻断入肝血流（阻断15 min、间隔5 min，可重复阻断），根据肝标记线及缺血分界线，以双极电凝配合超声刀向第一肝门方向切肝（图2f），结扎切断胆管及血管，以缝扎和双极电凝配合进行肝断面止血，必要时缝合断端血管及胆管。距病变胆管远端切断肝侧肝管并将胆管上切缘送冰冻病理学检查，若切缘为阴性则行下一步操作。对于肝脏切除范围，可结合术前影像、术中超声及术中对第一肝门的解剖，综合判断肿瘤的位置。对于肿瘤主要部分位于左侧的Ⅲb型或Ⅳ型肝门部胆管癌，紧贴肝中静脉左侧行左半肝+全尾状叶切除；而对于肿瘤主要部分位于右侧的Ⅲa型或Ⅳ型肝门部胆管癌，则紧贴肝中静脉右侧行右半肝+全尾状叶切除；必要时可行扩大半肝切除（对于半肝切除应保留肝中静脉的完整性）。在劈肝至第二肝门处时，可使用切割闭合器离断肝静脉，并检查肝断面有无出血及胆漏。处理第三肝门时建议沿下腔静脉由下向上，用小号hem-o-lok和钛夹双重夹闭并离断数支肝短静脉（图2g），后连同尾状叶完整切除肝脏及肿瘤（图2h）。
1.2.4 消化道重建 在切肝后，如肝脏断面只有一个胆管支，则直接行肝肠吻合；若出现多个胆管支开口，则应先行胆管成形，尽可能使其成为一个吻合口（图3a），再行肝肠吻合（图3b）及肠肠吻合，在肝断面、胆肠吻合口处各放置1根腹腔引流管。再次检查肝断面有无出血及胆漏，标本经下腹耻骨联合上方横切口取出（图3c）。
1.3 淋巴结清扫范围 N1淋巴结指肝十二指肠韧带淋巴结（No.12），包括肝门横沟内（No.12h）、胆道旁（No.12b）、胆囊管旁（No.12e）、门静脉后（No.12p）、肝固有动脉旁（No.12a）。N2淋巴结包含胰腺后上淋巴结（No.13a）和沿肝总动脉旁淋巴结（No.8a、No.8p）。
2 结 果
15例肝门部胆管癌病人中，行完全腹腔镜手术13例，2例中转开放手术。所有病人均达到R0切除。2例中转开放病人中1例为Ⅲb型，因腹腔粘连严重中转开放行左肝管空肠吻合及肠肠吻合；另1例为Ⅱ型，由于肿瘤侵犯胆管分离困难，故中转开放，行围肝门部切除术+全尾状叶切除术+胆肠吻合术，术中冰冻病理学检查提示为阴性切缘。行胆管切除+胆肠吻合2例；胆管切除+全尾状叶切除+胆肠吻合2例；围肝门切除+全尾状叶切除+胆肠吻合1例；扩大右肝切除+全尾状叶切除+胆肠吻合1例；右半肝切除+全尾状叶切除+胆肠吻合4例；左半肝切除+全尾状叶切除+胆肠吻合5例，其中1例联合切除右侧输卵管囊肿。围手术期无死亡病例。手术时间为（404.3±62.8）min，术中出血（502.0±133.8）mL，术后住院时间为（9.6±2.7）d，术后首次排气时间为（3.2±0.8）d，术中冰冻病理学检查示胆管上下切缘均为阴性。所有手术均达到R0切除。术后病理学检查示，高分化腺癌6例，中分化腺癌6例，中分化胆管细胞癌2例，高分化胆管细胞癌1例。15例病人均行N1和N2淋巴结清扫，术后淋巴结检出数目为（9.5±2.6）枚，其中1例冰冻病理学检查示No.13a淋巴结转移阳性故继续行N3淋巴结清扫。所有病人术后血清总胆红素水平逐渐降低或恢复正常，手术引流有效率为100%，其他肝功指标逐渐恢复至正常或接近正常水平。术后发生胆漏1例，经持续引流后好转；腹腔大量积液1例，经护肝利尿等保守治疗后痊愈；切口脂肪液化1例，经拆除缝线引流等对症支持治疗后好转出院。嘱病人定期门诊复查相关影像学检查，截至5月，未发现病人出现吻合口狭窄等并发症。术后所有病人均通过电话或门诊随访，随访时间为6～60个月，死亡4例，其中1例Ⅲb型和1例Ⅲa型病人分别于术后6个月、1年出现肝内多发转移，未行治疗，分别于术后12、15个月死亡；1例Ⅳ型病人因术后肝内多发转移及腹腔广泛转移，于术后7个月死亡；1例Ⅱ型病人在术后5个月死于心脑血管意外。另有1例Ⅲb型病人于术后11个月发生肝内少许转移结节，行介入治疗，病人已带瘤生存4个月。
3 讨 论
肝门部胆管癌病人就诊时往往已处于中晚期，5年存活率最高仅为38.1%［2］。目前，手术根治性切除是其惟一临床治愈的可能，但手术难度和风险均较高，手术根治率较低［3-8］。与传统开放手术相比，腹腔镜技术具有可近距离直视以及放大效应等优势，而这些优势在肝门部相对狭小的操作空间得到充分发挥，可观察到更立体的肝门结构。本研究完成全腹腔镜肝门部胆管癌根治术13例，所有病人均达到R0切除。因部分病人为近期手术，所以暂未进行术后生存分析。
3.1 肝门部胆管癌术前减黄及精确评估 目前，国内外对于术前减黄治疗仍存很多争议，Nagino等［2］认为PTCD可能造成肿瘤播散，而ENBD优于PTCD。但由于PTCD费用相对较低且简单易行，使其成为目前我国临床减黄的主要手段之一［9-10］。本组病例中，8例病人（术前总胆红素＞200 μmol/L）行术前PTCD，总胆红素降至约100 μmol/L，经肝功能评估后行手术治疗；另有1例Ⅲa型病人术前总胆红素为159 μmol/L，未行减黄，术中发现肝脏肿胀明显，左肝管显露困难，胆肠吻合难度大，最终左肝管与空肠成功吻合，术后出现大量腹腔积液，经引流13 d后好转，至随访结束，病人无瘤生存48个月。可见，术前引流减黄对于成功手术以及减少并发症发生至关重要。笔者认为，须结合胆红素水平、黄疸持续时间、是否伴有胆管炎、病人营养状况、肝切除范围等因素来综合决定是否实施术前减黄。
对拟行腹腔镜手术的肝门部胆管癌病人，首先用Bismuth-Colette分型对肿瘤累及胆管树的部位、范围及可切除性进行初步评估，再依靠MDCT、磁共振胰胆管造影（MRCP）及三维重建对肿瘤进行定位定性，掌握其血供及其在围肝门部多维度的扩展情况，全面评估肝脏及肝门部血管受累情况、脉管有无解剖变异，并依据国际胆管癌协会分期系统进一步精确分期，评估可切除性并制定个体化手术方案［10-13］。
3.2 病变胆管的处理与胆道重建 若肿瘤较大占据肝门部或肿大的肝脏导致胆管上段不可见，可沿肝中裂向第一肝门方向劈肝，既可显露上段胆管又可进一步判断肿瘤浸润范围。对于胆道重建，笔者认为其在腹腔镜手术中的难点主要在于小范围肝脏切除（肝方叶切除、“哑铃状”肝叶切除）导致胆管残端较小且过多，增加了胆肠吻合难度及术后胆漏发生风险。本研究中1例Ⅱ型病人中转开放手术后行围肝门切除术，术后胆管残端较多，间距较远，整形困难，故分别进行胆管重建。Nagino等［2］也建议大范围肝切除术治疗肝门部胆管癌。因此，从手术难度、根治性切除及术后胆漏风险角度，不建议行小范围肝切除，且相邻肝管应尽量整形成共同开口，胆肠对黏膜吻合、避免张力、针距适当，不应过分剥离胆管支断端周围组织并根据大的胆管支残端数放置支撑管［14-15］。
3.3 尾状叶切除 根据肿瘤的生物学特性（多极化浸润转移）及尾状叶的特殊解剖（引流尾状叶的胆管多汇入左胆道系统，但也可能汇入左右肝管汇合处的任何部位），对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌，须联合全尾状叶切除，而对于Ⅰ型肝门部胆管癌，应根据术中尾状叶受累情况保留未被侵犯的部分或全尾状叶［10,16-18］。尾状叶切除对于术者的技术水平要求较高，术中处理肝短静脉时易致下腔静脉撕裂而发生出血，与开放手术相比，腹腔镜灵活视角的优势可降低其发生的风险。对于Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌，因大范围的肝切除使尾状叶更易显露，反而降低了其切除难度。
3.4 血管切除重建 肝门部胆管癌常侵犯门静脉以及肝动脉，联合血管切除重建有利于达到R0切除，进而延长病人生存时间。笔者认为腹腔镜下门静脉切除重建可行且有效，应在经验丰富的中心开展，对于须行门静脉切除、端端吻合的肝门部胆管癌病人，为保证手术安全，仍建议行开放手术。对于肝动脉的切除重建，腹腔镜下操作难度较大、风险也较高，吻合口质量有待商榷，故不推荐［19-20］。
3.5 淋巴结清扫范围 因肝门部胆管癌的恶性程度较高，淋巴结转移发生较早，须进行N1、N2淋巴结清扫以及术中冰冻病理学检查。术中尽量连同神经脂肪组织整块清扫，细致分离，勿撕裂血管，一旦发生较大的出血，应果断中转开放。对于有远处淋巴结转移（如下腔静脉或腹主动脉旁）者，清扫淋巴结并不能改变预后，但可有助于判断肿瘤的TNM分期［10,16,18,20］。本研究中淋巴结检出数目为（9.5±2.6）枚，说明腹腔镜技术清扫淋巴结可行。
综上所述，经术前影像学检查精确评估及术中探查制定个性化手术策略，严格掌握手术适应证，并由手术经验丰富的医生主刀，腹腔镜手术治疗肝门部胆管癌相对安全、可行。但由于目前肝门部胆管癌病人数量较少，须联合多中心扩大样本量进行验证以获得进一步的结论。
原文刊发于公众号：中国实用外科杂志 -04-26
