文章来源：中华神经科杂志, ,51(7) : 510-514
作者：金丽莹 苏闻 金莹 李淑华 马欣昕 刘慧菁 杜危 蔡晓杰 陈海波
摘要
目的
探讨帕金森病伴发抑郁的临床特征及其对患者生活质量的影响。
方法
收集12月至3月在北京医院帕金森病专病门诊就诊的帕金森病患者195例以及常规体检的正常对照63名。记录帕金森病患者的性别、学历、发病年龄、病程等一般病史资料，采用统一帕金森病评分量表及Hoehn－Yahr分期评价疾病的严重程度，采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale－24，HAMD－24)、汉密尔顿焦虑量表、帕金森病生活质量问卷评价患者抑郁、焦虑的严重程度及患者的生活质量。采用SPSS 21.0统计学软件对帕金森病相关抑郁进行横断面资料分析。
结果
帕金森病患者抑郁的发生率(54.4%)显着高于正常对照组(10.9%)。195例帕金森病患者的HAMD平均得分为(8.74±5.51)分，其中不伴抑郁者89例(45.6%)，伴随抑郁者106例(54.4%)，且以轻度抑郁为主(95例)。伴抑郁与不伴抑郁的帕金森病患者在焦虑躯体症状[4(2，5)分与1(0，2)分，Z＝－8.69，P＝0.00]、认知因子[1(0，2)分与0(0，0)分，Z＝－7.01，P＝0.00]、阻滞因子[2(1，3)分与0(0，1)分，Z＝－7.95，P＝0.00]、睡眠因子[2(1，3)分与0(0，1)分，Z＝－6.42，P＝0.00]及绝望因子[2(1，3)分和1(0，1)分，Z＝－7.16，P＝0.00]方面均有明显差异，而在体重因子[0(0，0)分和0(0，0)分，Z＝－1.28，P＝0.20]、症状日夜变化[0(0，0)分和0(0，0)分，Z＝－0.19，P＝0.85]方面差异不明显。伴抑郁与不伴抑郁帕金森病患者的生活质量总分[30(22，44)分与14(5，24)分，Z＝－7.03，P＝0.00]、运动能力[6(2，13)分与1(0，5)分，Z＝－3.67，P＝0.00]、日常生活[4(1，8)分与1(0，4)分，Z＝－2.81，P＝0.01]、情感健康状态[5(2，11)分与0(0，2)分，Z＝－5.82，P＝0.00]、耻辱[2(0，5)分与0(0，1)分，Z＝－3.10，P＝0.00]、社会支持[0(0，1)分与0(0，0)分，Z＝－2.86，P＝0.00]、认知功能[4(2，6)分与2(0，4)分，Z＝－2.87，P＝0.00]、社交[1(0，3)分与0(0，1)分，Z＝－3.25，P＝0.00]及躯体不适[3(1，6)分与1(0，2)分，Z＝－3.91，P＝0.00]各个方面差异均有统计学意义。
结论
帕金森病患者抑郁症状发生率高，以轻度为主；抑郁症状可显着影响患者的生活质量。
帕金森病是中老年常见的神经系统退行性疾病，其发病机制目前尚不明确。临床上帕金森病患者除具有典型的运动症状外，往往伴有多种非运动症状。帕金森病的部分非运动症状可能在运动症状之前出现，成为疾病的预警因素，部分非运动症状又常在疾病的后期出现，加重残疾，影响患者的生活质量[1]，其中抑郁是最常见的精神症状之一[2]，既往研究报道的患病率差距较大，多在20%～70%之间，且可出现在病程中的各个阶段，甚至先于运动症状出现，由于因其发生较隐匿，容易被患者、家属及医护人员忽略。
帕金森病患者的抑郁诊断尚无统一标准，临床上主要采用抑郁量表评定，常用的量表包括汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale，HAMD)、蒙哥马利－艾森贝格抑郁量表、贝克抑郁自评量表、老年抑郁量表等。帕金森病伴发抑郁的危险因素及其对患者生活质量的影响目前均是临床研究的热点。近年的研究结果提示，性别、发病年龄、病程、运动症状、受教育情况及认知情况等都可能是帕金森病患者伴发抑郁的相关因素，但尚不能得出统一结论。而抑郁又会从生理职能、情感职能、精力、精神健康、社会功能、躯体疼痛、一般健康状态等多个方面对帕金森病患者的生活质量产生影响。因此，早期发现患者可能存在的抑郁情绪，并尽早进行干预治疗，可能有助于改善帕金森病患者的生活质量[3]。
我们对帕金森病患者进行临床资料搜集、临床量表评定，并收集与其年龄匹配的正常对照，分析帕金森病抑郁的患病率、临床特点及其对患者生活质量的影响，为将来有效治疗帕金森病抑郁、改善患者生活质量提供依据。
资料和方法
一、研究对象
收集12月至3月于北京医院帕金森病专病门诊就诊的帕金森病患者，帕金森病患者的入组标准需符合英国脑库诊断标准(有运动迟缓表现且至少具有下列症状之一：静止性震颤、肌强直和姿势不稳)，且MMSE评分≥25分。排除标准：合并其他神经系统疾病(如脑血管病、脑外伤、脑炎等)、接受过毁损术或脑深部电刺激术治疗、继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征。收集同期在北京医院门诊就诊、无中枢神经系统器质性疾病，在年龄、性别和受教育程度上与帕金森病患者相匹配的正常对照者。最终共纳入195例帕金森病患者及63名正常对照。
本研究为病例对照研究，未涉及任何有创检查。
二、研究方法
对所有入组帕金森病患者进行病史采集并完善以下量表评定：统一帕金森病评分量表(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale，UPDRS)、Hoehn－Yahr(H－Y)分期、含有24个问题的汉密尔顿抑郁量表(HAMD－24)、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA)、帕金森病生活质量问卷(PDQ－39)。以HAMD－24评分8～19分为轻度抑郁，20～34分为中度抑郁，>34分为重度抑郁。采用HAMA量表对患者进行焦虑程度评价，评分8～14分为可能有焦虑状态，15～21分为肯定有焦虑，22～29分为明显焦虑，>29分为严重焦虑。应用公式"左旋多巴等效剂量(levodopa dose equivalency，LDE)＝左旋多巴标准片×1＋左旋多巴控释片×0.75＋甲磺酸培高利特片×100＋甲磺酸溴隐亭片×10＋(左旋多巴标准片×1＋左旋多巴控释片×0.75) ×0.25 (同时服用恩他卡朋片)＋甲磺酸－α－二氧麦角隐亭片×1.7＋吡贝地尔缓释片×1＋盐酸普拉克索片×100＋盐酸司来吉兰片×10"换算患者每天服用的LDE[4]。收集对照组性别、年龄、受教育程度等基本信息的同时对其进行HAMD－24、HAMA的量表评定。
三、统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件对研究数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(
±s)表示，不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数)表示，计数资料用百分比表示。采用卡方检验对两组间计数资料进行比较，采用t检验对符合正态分布的计量资料进行比较，采用秩和检验对两组偏态分布的计量资料进行比较。P
结果
一、基本资料
最终入组的195例帕金森病患者包括男性87例(44.6%)，女性112例(55.4%)。患者的平均年龄为(65.57±9.40)岁，平均起病年龄为(58.54±12.09)岁，平均病程为(77.52±51.9)个月。以震颤起病者占61.5%(120/195)，以行动迟缓起病者占23.1% (45/195)，以其他方式起病者占15.4%(30/195)。以上肢起病者(左上肢或右上肢)占63.1%(123/195)，以下肢起病者(左下肢或右下肢)占35.4%(69/195)，其他占1.5%(3/195)。H－Y分期1～2期占62.6%(122/195)，H－Y分期2.5～5期占37.4% (73/195)。63名对照者包括男性35名(55.6%)，女性28名(44.4%)，平均年龄为(67.28±9.51)岁。帕金森病组与对照组在年龄、性别和受教育程度上相匹配。
二、帕金森病抑郁与焦虑的患病率
195例帕金森病患者中有106例伴发抑郁，抑郁的总患病率为54.4%，HAMD平均分值为(8.74±5.51)分。其中轻度抑郁占48.7%(95/195)，其HAMD平均分值为(10.99±2.99)分；中度抑郁占5.6%(11/195)，HAMD平均分值为(22.54±3.10)分。帕金森病患者中无重度抑郁患者，轻度抑郁患者比例最高，详见表1。
195例帕金森病患者中有116例伴发焦虑状态，焦虑的总患病率为59.5%，HAMA平均分值为(10.20±6.18)分。其中可能存在焦虑者占36.9%(72/195)，其HAMA分值为(10.69±1.98)分；肯定存在焦虑者占17.4%(34/195)，其HAMA分值为(17.16±1.98)分；存在明显焦虑者占5.1%(10/195)，其HAMA分值为(25.20±2.10)分。帕金森病患者中无严重焦虑患者。
在195例帕金森病患者中，有89例患者同时存在抑郁及焦虑状态，占所有患者的45.6%(92/195)，占抑郁状态患者的84.0%(89/106)，占焦虑状态患者的76.7%(89/116)。焦虑与抑郁的共病率较高。
三、帕金森病与对照组抑郁症状患病率的比较
对照组(n＝63)中伴发抑郁者7例(10.9%)，其中轻度抑郁占7.9%(5/63)，中度抑郁占3.2%(2/63)，帕金森病患者抑郁的发生率(54.4%)显着高于正常对照组(10.9%)，两组间差异具有统计学意义(表1)。
四、帕金森病患者抑郁的常见临床表现
HAMD主要从焦虑的躯体症状(问题10～13、15、17)、体重因子(问题16)、认知因子(问题2、3、9、19～21)、日夜变化(问题18)、阻滞因子(问题1、7、8、14)、睡眠因子(问题4～6)及绝望因子(问题22～24)7个方面对患者的情绪状态进行评定，根据HAMD总分将195例帕金森病患者分为抑郁组(HAMD评分≥8分)与非抑郁组(HAMD评分Z＝－1.28，P＝0.20)及日夜变化(Z＝－0.19，P＝0.85)差异不明显外，在其他几个方面差异均有统计学意义(均P
五、帕金森病抑郁对患者生活质量的影响
帕金森病抑郁患者的PDQ总分显着高于不伴抑郁者(Z＝－7.03，P＝0.00)，并且在生活质量的运动(Z＝－3.67，P＝0.00)、日常生活(Z＝－2.81，P＝0.01)、情感健康(Z＝－5.82，P＝0.00)、耻辱(Z＝－3.10，P＝0.00)、社会支持(Z＝－2.86，P＝0.00)、认知(Z＝－2.87，P＝0.00)、社交(Z＝－3.25，P＝0.00)及躯体不适(Z＝－3.91，P＝0.00)方面差异均有统计学意义，具体结果详见表3。
讨论
在我国，65岁以上老人中帕金森病的患病率达1.7%，国内目前约有200万帕金森病患者[5]。在帕金森病运动症状出现(即累及黑质)前左右，病理改变起源于嗅觉系统、低位脑干和外周自主神经系统，此时可能出现一些非运动症状[6]。抑郁是帕金森病最常见的非运动症状之一，其发生机制尚不十分明确。较多研究认为血清素系统、去甲肾上腺素(nor－adrenaline，NE)及多巴胺(dopamine)通路异常可能与帕金森病患者发生抑郁有关[7,8,9]。抑郁症状甚至可以发生在帕金森病的运动症状出现之前。一项长达的临床随访研究结果提示，抑郁患者帕金森病的患病率(1.42%)是非抑郁者(0.52%)的3.24倍(95%CI2.36～4.44，P[3]。
有关帕金森病伴发抑郁的患病率报道差异较大，多在20%～70%之间，以轻度为主。本研究以HAMD－24总分≥8分判定为存在抑郁，最终获得的抑郁患病率为54.4%，其中轻度抑郁占48.7%。与以往采用相同方法获得的帕金森病抑郁患病率较相似，且有轻度抑郁为主的特点。分析既往研究帕金森病伴发抑郁患病率存在差异的原因，与使用不同量表评估、不同分界值界定、入组患者的运动症状及药物治疗不同有关。
帕金森病抑郁可能是由多因素共同作用的结果。目前研究较多的影响因素主要包括性别、发病年龄、疾病严重程度、左旋多巴摄入剂量及既往或家族抑郁病史等。部分研究发现患者年龄小、发病早、病程较长、帕金森病病情重、每日服用更高剂量左旋多巴的帕金森病患者发生抑郁的可能性增大，而帕金森病抑郁的发生与性别、学历及首发症状无关[10,11]。我们在研究中暂未对帕金森病抑郁的影响因素进行分析，可以在今后进行更加深入的研究。
本研究结果虽然提示帕金森病患者伴发抑郁以轻度抑郁为主，但抑郁症状对生活质量的影响仍不可小觑。我们采用PDQ－39量表评价患者的生活质量，该量表是帕金森病患者的特异性量表，主要针对运动、日常生活、情感健康、耻辱、认知、社交、社会支持及躯体不适8个方面对患者的生活质量进行全面的评价，其有效性已得到国人验证[12]。PDQ－39分数越高，表示生活质量越差。我们发现抑郁症状不但影响了PDQ－39量表中的情感健康部分，对运动、日常生活、耻辱、社会支持、认知功能、社交及躯体不适方面均产生了较明显的影响。对比先前研究结果，与不伴抑郁的帕金森病患者相比，伴随抑郁的帕金森病患者疾病进展更快，认知功能下降更明显，治疗依从性更差，致残率更高，同时还会给照料者带来更多的阻碍[13,14]。在本研究中可得到类似结论。
帕金森病的非运动症状可以影响患者的运动能力及生活质量，同时也是进展期帕金森病致残的主要原因，但由于非运动症状带有主观特色，导致临床上识别困难。有研究表明，帕金森病患者生活质量的下降有40%的原因是由抑郁症状所致[15]。虽然本研究结果提示帕金森病患者的抑郁症状以轻度为主，但其对帕金森病患者的生活质量依然产生了一定影响。
有学者发现，抑郁是造成帕金森病患者较同龄健康老人生活质量下降的主要原因之一，亦有随访研究证实帕金森病患者的抑郁症状持续影响其生活质量[16,17,18,19]。但遗憾的是，现阶段大多数对于帕金森病合并抑郁患者的治疗还处于经验性治疗阶段。通过临床观察，普拉克索、五羟色胺再摄取抑制剂及文拉法辛对于帕金森病合并抑郁的治疗有效，但治疗后对于患者生活质量的改善尚无研究依据。本研究虽然设立了正常对照组，但未进一步探讨与帕金森病抑郁患者生活质量的差异，希望可以在今后的研究中完善和补充，并通过随访研究继续了解帕金森病抑郁的临床进程，提出有效的治疗方案，从而改善帕金森病患者的生活质量。
参考文献略
