经皮肾镜超声碎石治疗肾结石合并同侧输尿管上段结石的临床观察 经皮肾镜超声碎石治疗肾结石合并同侧输尿管上段结石的临床观察
魏汉平 莫乃新 吕忠 史红雷 吴斌 王旭刚 钟敏 冯伟 施云峰
(江苏大学附属武进医院，常州市 213002)
【摘要】目的 探讨经皮肾镜超声碎石治疗肾结石合并同侧输尿管上段结石的安全性及有效性。方法 肾结石合并同侧输尿管上段结石患者35例，均给予经皮肾镜超声碎石治疗。观察手术时间、术中出血量、结石清除率及术后并发症发生情况等。结果 均顺利完成手术，无中转开放手术。术中发现2例合并肾盂输尿管连接部狭窄，行球囊扩张术，术后放置“留置佳”双J管。术中出血量15～200 mL，平均48.6 mL；手术时间30～155 min，平均64.4 min，术后平均住院时间7 d。复查肾脏-输尿管-膀胱(KUB)平片无明显结石残留，结石清除率达100%；术后无明显大出血、感染、高热等并发症，均痊愈出院。结论 经皮肾镜超声碎石是治疗肾结石合并输尿管上段结石的一种安全有效的方法，损伤小、恢复快、效果好，值得推广应用。
【关键词】经皮肾镜；超声碎石；肾结石；输尿管上段结石
肾结石和输尿管结石是泌尿外科常见病和多发病，其治疗手段可由于结石大小、分布、梗阻情况、肾积水程度、肾功能情况而不同。对于肾结石合并同侧输尿管上段结石，经皮肾镜超声碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)往往是首选治疗方案。当肾脏内多发结石，或结石在多个肾盏内分布，同时合并输尿管上段结石时，完全清除结石有一定困难，需建立合适的穿刺通道，才能尽可能清除结石。我院1月至3月采用B超引导下经皮肾镜超声碎石术治疗肾结石合并同侧输尿管结石35例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组35例患者，男19例，女16例，年龄34～80岁，平均年龄51岁。其中左肾结石合并左侧输尿管上段结石18例，右肾结石合并右侧输尿管上段结石17例。肾结石均为多发性结石，分布于多个肾盏内，输尿管结石为第4腰椎以上结石。所有患者术前经B超、泌尿系造影(KUB+IVP)或泌尿系造影(CTU)检查以明确结石具体部位、大小、数目、肾盏结构、肾盂肾盏积水情况。术前均行尿常规及中段尿培养检查，对尿检异常者术前给予抗生素抗感染治疗。
1.2 手术方法
1.2.1 手术器械 F 21/30°膀胱镜，F5输尿管导管，BK-medical型B超机，瑞士EMS第三代超声/气压弹道碎石清石系统，18 G经皮肾镜穿刺针，筋膜扩展器(F8～F18)，F 16 peel-away剥皮鞘，F9～F24套叠式金属扩张器，F8/9.8输尿管硬镜，斑马导丝，双J管，F14肾造瘘管，等离子止血柱状电极，液压灌注泵，奥林巴斯显示器等。
1.2.2 手术过程 全身麻醉后，患者先取截石位，行膀胱镜下患侧F5输尿管导管逆行插管，输尿管导管末端接生理盐水持续滴注，改俯卧位，垫高腹部，术野常规碘伏消毒铺无菌巾单，在BK-medical型B超机引导下用18 G经皮肾镜穿刺针穿刺目标盏，根据结石的分布情况及积水情况一般选择中盏或上盏作为穿刺盏，一般不选择下盏作为穿刺目标盏，因穿刺下盏时穿刺通道与输尿管角度太大，镜体往往不能进入输尿管内，导致无法处理输尿管结石。在B超引导下穿刺目标盏后，拔除穿刺针芯，如见有尿液溢出，则确定穿刺成功。通过穿刺针向目标盏内置入导丝，筋膜扩展器顺导丝顺次扩张，置入peel-away剥皮鞘，F 8/9.8输尿管镜通过peel-away剥皮鞘置入穿刺通道内，再次确认导丝进入肾盏且没有穿刺到对侧肾实质的情况下，再换用金属套叠式扩张器进一步扩张通道，顺次扩张至F 24，置入F 20.8碎石镜鞘，用超声探杆碎石、负压吸引结石，手术过程中如结石坚硬，超声碎石效果差，可先改用气压弹道碎石，将结石击打成小块，再用超声碎石，反复查看各盏及输尿管上段有无明显结石残留，如有结石残留可再行超声碎石，负压吸引干净。术中如发现穿刺通道内或肾盂肾盏有明显活动性出血点，可用等离子柱状电极止血。确认无明显结石残留及无明显活动性出血点后，通过穿刺通道向输尿管顺行置入斑马导丝，顺导丝置入双J管，再次置入peel-away剥皮鞘，通过剥皮鞘向穿刺通道内置入F14肾造瘘管，予打水囊3 mL，将造瘘管牵拉固定。
2 结 果
2.1 治疗效果 35例患者均顺利完成手术，无中转开放手术者。术中发现有2例合并肾盂输尿管连接部狭窄，予行球囊扩张术，术后放置“留置佳”双J管。术中出血量15～200 mL，平均48.6 mL；手术时间30～155 min，平均64.4 min。术后平均6 d复查KUB平片，未见明显结石残留后拔除肾造瘘管，观察1 d，无明显尿外渗、出血及发热后，拔除导尿管出院。35例患者术后平均住院时间7 d，复查KUB平片无明显结石残留，结石清除率达100%，术后无明显出血、感染、发热等并发症，均痊愈出院。
2.2 随访 术后随访时间12～24周，术后平均4～6周来院行膀胱镜下拔除双J管。对合并肾盂输尿管连接部狭窄行球囊扩张术者，“留置佳”双J管一般放置12周再来院予以拔除。
3 讨 论
随着腔内泌尿外科器械的发展和应用，尤其是经皮肾镜的应用，PCNL已经成为治疗复杂性上尿路结石的首选治疗手段[1]，具有手术创伤小、手术可复性高等优点，其在泌尿系结石的治疗中已占据主导地位[2]。
3.1 手术病例的选择 对于肾结石合并同侧输尿管上段结石采用经皮肾镜超声碎石术的患者，输尿管结石一般选择位于第4腰椎以上的结石[3]。位于第4腰椎以下的输尿管结石由于距肾脏距离较远，超声探杆往往因够不到结石部位而致手术失败。对于位于第4腰椎以下输尿管结石可选择输尿管镜下碎石或将结石推入肾脏集合系统内行经皮肾镜碎石术。
3.2 围术期准备 术前常规行尿常规及中段尿培养，对于尿检异常者术前给予抗生素抗感染治疗，可减少术中术后感染机会。对于合并有糖尿病的患者，积极控制好血糖，有助于减少术中术后出血及感染发生，术后也需积极抗感染及监测控制血糖，减少术后并发症的发生。
3.3 穿刺通道的建立 经皮肾镜碎石术成功的关键是建立合理的肾穿刺通道[4]。穿刺径路的选择要根据结石的分布情况及肾盏积水情况决定，一般选择中组肾盏作为穿刺目标盏，以便术中能够到达上下组肾盏及输尿管内；对于肾脏积水较轻或积水不明显者，可在穿刺前膀胱镜下患侧输尿管插入输尿管导管后，人工加压促进生理盐水持续快速滴注入肾脏集合系统内，造成人工积水环境，增加穿刺成功率。在B超引导下穿刺目标盏后，拔除穿刺针芯，如见有尿液溢出则表示穿刺成功。在扩张穿刺通道时，应该旋转式推进，避免用力过大，造成副损伤，助手要注意固定安全导丝，避免扩张过程中导丝滑脱造成穿刺通道丢失。扩张通道时要遵循“宁浅勿深”的原则[5]，扩张太深易损伤对侧肾实质，引起出血及液体外渗，影响手术视野及手术安全性。对于初学者，可在通道扩张至F 16后留置剥皮鞘。先用输尿管镜查看扩张通道情况，确认导丝进入目标肾盏同时没有穿刺到对侧肾实质的情况下再换用金属套叠式扩张器进一步扩张通道至F24。
3.4 注意事项 通道成功建立后，置入肾镜观察，如肾脏集合系统内无明显感染、积脓，可一期处理结石。如肾脏集合系统内感染、积浓明显，可先置肾造瘘管引流脓液，积极抗感染治疗，感染控制后再行二期手术处理结石，这有助于减少术中术后感染、增加手术安全性。术中动作要轻柔，避免强行摆动镜体造成肾盏撕裂或肾实质损伤引起大出血。特别复杂的肾结石，由于结石形成角度以及肾盂肾盏解剖结构的原因，单通道经皮肾镜可能难以完全覆盖全部结石，需建立多通道清除结石。术中如发现肾脏集合系统内或肾通道内有明显活动性出血点，可用等离子柱状电极止血，减少术后出血及感染机会。
本组患者肾结石均为多发，且在多个肾盏内分布，均用单通道经皮肾镜超声碎石完成手术，未中转开放术，术中术后未出现明显大出血及严重感染等并发症，术后无明显结石残留，恢复良好，表明经皮肾镜超声碎石治疗肾结石合并同侧输尿管上段结石是安全和有效的，具有较高的临床应用价值。
参 考 文 献：
[1] 韦高猛,黄 群,吴 军,等.18G穿刺针辅助经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石回顾性研究[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),,8(2):14-17.
[2] 田洪洋,罗军强,姚源忠,等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石系统治疗肾结石78例诊治体会[J].长江大学学报(自然科学报),,11(8):17-18.
[3] 那彦群,叶章群,孙颖浩,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].第1版.北京:人民卫生出版社,:269.
[4] 李先承,李秀男,郑 伟,等.超声引导下微创经皮肾镜治疗上尿路结石152例临床分析[J].大连医科大学学报,,36(2):137-139,152.
[5] 施云峰,莫乃新,吕 忠,等.经皮肾镜联合输尿管镜碎石术治疗肾结石合并输尿管结石[J].微创医学,,7(6):607-609.
作者简介：魏汉平(1981～)，男，硕士，主治医师，研究方向：泌尿系统疾病的微创手术治疗。
【中图分类号】R 692.4
【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575()02-0261-02
DOI：10.11864/j.issn.1673..02.39
(收稿日期：-11-13
修回日期：-01-08)
