<中国医刊)第7期
在糖尿病的患病率达3.2％的今天，随着糖尿病患者寿命的延长，又因为糖尿病患者患冠心病的危险是普通人群的4倍，目前在临床常常碰到同时存在急性冠脉综合征、充血性心力衰竭、呼吸衰竭等处于边缘状态的糖尿病患者。临床医生在治疗这类病人时或者仅注意那些急性重危情况的治疗而忽略了糖尿病治疗，或者仅维持原有的糖尿病治疗，而很少注意这些治疗在这种情况下是否有效甚或可能带来的负面作用。
处于边缘状态的糖尿病患者有以下几方面情况可能影响糖尿病的治疗或对预后有重要影响，因此在治疗时必须加以认真考虑。
(1)由于急性缺血、缺氧、心源性休克使机体处于应激状态下，此时肾上腺糖皮质激素、肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素等胰岛素拮抗激素的水平升高，造成胰岛素由相对缺乏转向绝对不足，使糖代谢紊乱更加恶化。
(2)缺氧尤其是组织缺氧，使葡萄糖的有氧酵解过程受到抑制而无氧代谢过程增加，导致乳酸的产生增加；又因血容量不足、心功能不全有效循环血量不足导致肾小球滤过率下降最终使体内酸堆积。
(3)许多2型糖尿病患者在诊断时已有糖尿病肾病，大血管病变，重要脏器功能已经处于边缘状态。潜在的重要脏器功能衰竭可能会因选择药物不当而加速出现，直接使患者的死亡危险增加。已患冠心病的糖尿病患者由于其大血管和微血管病变，发生多脏器功能衰竭的可能性更大。
所有这些情况导致糖尿病患者原本维持的血糖代谢平衡被打乱，可能出现糖尿病酮症酸中毒，甚至合并乳酸酸中毒。如此恶劣的代谢状况导致患者出现循环衰竭，多脏器功能衰竭。
另一方面，2型糖尿病患者最常使用的口服降糖药将会给处于这种情况的患者带来什么后果呢?
首先，所有口服药都需在肝脏代谢，经肾脏排出，在病情危重情况下肝肾功能都处于边缘状态，尤其是那些本已有肝肾器质性病变的患者，此时会或多或少地出现肝肾功能不全。因此，原本还算安全的口服降糖药的不良反应可能会出现；如磺脲类口服降糖药蓄积引起低血糖，药物性肝损害；双胍类口服降糖药的肝损害，在缺氧状态下导致乳酸产生增加，肾小球滤过率下降使乳酸在体内堆积，形成乳酸性酸中毒。
另一方面心肌细胞表面ATP敏感的K＋通道在危重病人特别是急性心肌缺血时的变化应引起高度重视。磺脲类口服降糖药能够刺激胰岛素释放是通过在胰岛B细胞上的磺脲类口服药受体关闭细胞膜上ATP敏感的钾通道而引发的。近年研究发现，ATP敏感的钾通道是一个8聚体，由两个不同类型的蛋白亚基组成；其一是内向流动钾通道Kir6.2，为ATP敏感钾通道孔；另一个为调节亚单位，由于其具有与磺脲类药物结合的活性而称为磺脲类受体(SUR)。后者除使Kir6.2对磺脲类敏感外还可协同MgADP、或二氮嗪等物质刺激钾通道开放。ATP敏感的钾通道不仅在胰岛B细胞表达还见于不同的细胞类型，包括心肌平滑肌细胞、骨骼肌细胞及一些脑神经细胞。这些胰外组织的ATP敏感的钾通道是细胞代谢与膜兴奋性的偶联体，它可以接受细胞代谢状况的信号，使膜发生极化或去极化。例如，心肌细胞ATP敏感的钾通道正常时关闭，仅在代谢应激时开放，这种状况见于心肌缺血时，其结果是缩短心肌细胞的动作电位造成心肌电活动不稳定。在心肌的钾离子通道与胰岛B细胞一样，不同的是具有磺脲类结合活性的调节亚单位SUR，在胰岛B细胞上为Kir6.2/SURl，在心肌细胞上为Kir6.2/SUR2A。已有数个研究提示不同的ATP敏感的钾通道表现出对不同的磺脲类受体的结合特性的差异。以优降糖为首的多数磺脲类口服降糖药和苯甲酸衍生物可关闭胰岛B细胞和心肌细胞上的ATP敏感的钾利子通道，与2者结合的亲和力同样高；而甲苯磺叮脲和格列齐特则与胰岛B细胞Kir6．2/SURl有较高的亲和力不与心肌细胞的Kir6．2/SUR2A结合。因此，在糖尿病患者出现代谢应激-即缺血应激时选用何种降糖药非常重要。
综上所述，处于内科危重急症时糖尿病的治疗既不是可有可无，也不应一成不变地维持原有的治疗。此时应根据患者的糖代谢状况，目前危重急症情况选择合适的糖尿病治疗。下面列举在选择糖尿病的治疗时应考虑的因素，及相应的治疗选择。
(1)目前患者所处的状态如是否有严重应激状态，血流动力学状态是否稳定，能否正常进食。当病人处于严重应激状态，血流动力学非常不稳定，肯定存在胰岛素相对不足，故应选用胰岛素治疗。由于患者病情危重，很多患者无法正常进食，故此时最好采用静脉持续胰岛素输注的方式，以便随时调整胰岛素用量。如有条件使用胰岛素泵，皮下持续输注胰岛素，可随时根据血糖结果追加胰岛素。
(2)目前血糖及既往血糖情况对此次治疗的选择也很重要。目前血糖过高提示病人现在应激状态明显，至少存在胰岛素相对不足，如结合尿酮体阳性就更可以确诊了。患者既往血糖如果多在10mmol/L以上时提示该患者的平时血糖控制差，胰岛功能已处于失代偿期，在疾病重危时往往会使糖代谢状况更为恶化，需立即给予胰岛素替代治疗。
(3)患者有无较明显的心肌缺血或严重缺氧，假如有严重心肌缺血或严重缺氧时心肌处于代谢应激状况。正如前面提到的，此时心肌ATP依赖的钾通道开放，如仍使用诸如优降糖类的磺脲类和苯甲酸衍生物类胰岛素促分泌剂既可以和胰岛B细胞上SURl受体结合关闭钾通道，也可与心肌细胞SUR2A结合则会导致钾通道关闭，心肌细胞膜去极化，发生严重心律失常。故此时应选较为安全的降糖治疗。如血糖较高应选择胰岛素治疗，如血糖不太高可以选用口服降糖药时，则应选择高亲和力兴奋Kir6.2/SURl的磺脲类口服降糖药如格列齐特(达美康)，这样的选择对心脏的安全系数最高。
总结上述内容在糖尿病患者处于内科各种危重急症时最好选择胰岛素治疗。仅在血流动力学尚稳定时、血糖水平不太高(<8mmol/L)时可以选择口服降糖药。此时，双胍类口服降糖药因其存在潜在的乳酸酸中毒的危险不宜选用，糖苷酶抑制剂因其降糖效果太弱而且消化道不良反应使用受到限制，以优降糖为代表的磺脲类口服降糖药除达美康外均因对SURl和SUR2A受体的非选择性结合而应慎用。当然，如患者已有肝肾功能异常则不应使用任何口
服降糖药。
另一方面，在对这类病人治疗时血糖控制到满意水平对严重感染控制，渡过应激状态都十分重要，但也要特别注意防止低血糖出现，严重的低血糖使交感神经兴奋会加重心肌缺血，甚至诱发严重心律失常。因此，在治疗时密切监测血糖变化及时调整治疗至关重要。
