危重急症——破格救心汤（李可方）
【组成】附子30～100～200g，干姜60g，炙甘草60g，高丽参（另煎浓汁对服）10～30g，山茱萸60～120g，生龙牡粉、活磁石粉各30g，麝香（分次冲服）0.5g。
【用法】病势缓者，加冷水2 000ml，文火煮取1 000ml，5次分服，2小时1次，日夜连服1剂或2剂；病势危急者，开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内，不分昼夜频频喂服1～3剂。
【功效主治】本方可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危重急症，或大吐大泻，或吐衄便血，妇女血崩，或外感寒温，大汗不止，或久病气血耗伤殆尽等，导致阴竭阳亡，元气暴脱，心衰休克，生命垂危（一切心源性、中毒性、失血性休克及急症导致循环衰竭），症见冷汗淋漓，四肢冰冷，面色
白或萎黄、灰败，唇、舌、指甲青紫，口鼻气冷，喘息抬肩，口开目闭，二便失禁，神识昏迷，气息奄奄，脉象沉微迟弱，1分钟50次以上，或散乱如丝，雀啄屋漏，或脉如潮涌壶沸，数急无伦，1分钟120～240次以上，以及古代医籍所载心、肝、脾、肺、肾五脏绝症和七怪脉、绝脉等必死之症，现代医学放弃抢救的垂死病人，凡心跳未停，一息尚存者，急投本方，1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安。
【方解】本方脱胎于《伤寒论》四逆汤类方、四逆汤衍生方参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤，破格重用附子、山茱萸加麝香而成。方中四逆汤为中医学强心主剂，临床应用1 700余年，救治心衰，疗效卓着。心衰病人，病情错综复杂，不但阳气衰微，而且阴液内竭，故加人参，成为四逆加人参汤，大补元气，滋阴和阳，益气生津，使本方更臻完善。但用于救治心衰垂危重症仍然生死参半。细究其因，不外两点：第一，历代用伤寒方，剂量过轻，主药附子，仅10g左右。考《伤寒论·四逆汤》原方，用生附子1枚，按考古已有定论的汉代度量衡折算，附子1枚，约合今之20g，假定生附子之毒性与药效为制附子之2倍以上，则伤寒论原方每剂所用附子相当于现代制附子40～60g，而历代用四逆汤仅原方的1/6～1/10。以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣！其二，之所以不敢重用附子，乃因畏惧附子之毒性。古今本草，已有定论，附子有大毒。但附子为强心主将，其毒性正是其起死回生药效之所在。当心衰垂危，病人全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦，已被重重阴寒所困，生死存亡，系于一发之际，阳回则生，阳去则死。非破格重用附子纯阳之品的大辛大热之性，不以雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳，而挽垂绝之生命。
1961年7月，当笔者救治一例60岁垂死老妇时，患者四肢冰冷，测不到血压，摸不到脉搏，仅心口微温，呼吸心跳未停，遂破格重用附子150g于四逆加人参汤中，武火急煎，随煎随喂，1小时后终于起死回生。按现代药理实验研究，附子武火急煎1小时，正是其毒性分解的高峰。由此悟出，对垂死的心衰病人而言，附子的剧毒，正是救命的仙丹。我一生所用附子超过5吨之数，经治病人在万例以上，垂死病人有24小时用附子500g以上者，从无一例中毒。本方中炙甘草一味，更具神奇妙用。伤寒四逆汤原方，炙甘草是生附子的两倍，足证仲景当时充分认识到附子的毒性与解毒的措施，甘草既能解附子的剧毒，蜜炙之后，又具扶正作用（现代药理实验研究，炙甘草有类激素样作用，而无激素之弊）。而在破格重用附子100g以上时，炙甘草60g已足以制约附子的毒性，不必多虑。经这样的改进之后，重症病人的治愈率可达十全。而垂死病人救活率，仅可达十之六七。
由于个人学识浅薄，思路狭窄，只见局部，不见整体。但着眼于“心衰”一端，而忽视了垂死病人全身衰竭的全局——五脏六腑阴阳气血的散失，故本方的治愈率停滞在生死参半的水平，约之久。后读近贤张锡纯《医学衷中参西录》，张氏为我国近代中西医结合的先驱者。他在书中创立“来复汤”一方（山茱萸60g，生龙牡粉各30g，生杭芍18g，野台参12g，炙甘草6g）可补四逆汤之不足。其论云：“寒温外感诸症，大病瘥后不能自复，（阴阳气血脱失过甚，全身功能衰竭状态）寒热往来，虚汗淋漓（大汗亡阳，气血将脱）……目睛上窜，势危欲脱（脑危象休克先兆）；或喘逆（呼吸衰竭，气脱于上）或怔忡（早搏、心脏纤颤、心跳骤停之先兆）；或气虚不足以息（呼吸衰竭），诸症只见一端，即宜急服”。张氏认为：“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也”。（古人论肝，皆与高级神经活动相关，亦即现代之脑危象出现前兆，为全身功能衰竭之最后转归）张氏盛赞：“萸肉救脱之功，较参、术、芪更胜。盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身阴阳气血将散者皆能敛之”，故“山萸肉为救脱第一要药”。余师其意，于破格人参四逆汤中重加山茱萸、生龙牡，更加活磁石、麝香，遂成破格救心汤方。方中，尤以山茱萸一味，“尤能收敛元气，固涩滑脱，收涩之中，兼具条畅之性。故又通利九窃，流通血脉，敛正气而不敛邪气”，此点极为重要，为古今诸家本草未曾发现之特殊功效，可适应一切心衰虚中夹瘀的特征，对冠心病尤为重要。用之，可助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱失。而龙牡二药，为固肾摄精、收敛元气要药；活磁石吸纳上下，维系阴阳；麝香，急救醒神要药，开中有补，对一切脑危象（痰厥昏迷）有斩关夺门、辟秽开窍之功。《中药大辞典》载：“现代药理实验研究证实，小量麝香对中枢神经系统、呼吸、循环系统均有兴奋作用。对心衰、呼吸衰竭、血压下降、冠心病心绞痛发作，均有可靠疗效”。
破格救心汤增强了仲景先师四逆汤类方回阳救逆的功效。破格重用附子、山茱萸后，使本方发生质变。麝香、龙牡、磁石的增大，更使本方具备了扶正固脱，活血化瘀，开窍醒脑，复苏高级神经功能，从而救治呼吸循环衰竭，纠正全身衰竭状态的作用，确有起死回生的神奇功效。
【验案】
1．闫某，男，60岁。1995年3月24日凌晨4时病危邀诊。诊见患者昏迷不醒，吸氧。面如死灰，唇、指、舌青紫，头汗如油，痰声漉漉，口鼻气冷，手冷过肘，足冷过膝，双下肢烂肿如泥，二便失禁，测不到血压，气息奄奄。询知患阻塞性肺气肿、肺心病代偿期达。本次发病1周，县医院抢救6日，病危出院，准备后事。昨夜子时，突然暴喘痰壅，昏迷不醒。县医院内科诊为：肺心病心衰，呼吸衰竭合并脑危象，已属弥留之际。切脉散乱如雀啄屋漏，移时一动。前人谓，凡病情危重，寸口脉难凭，乃按其下三部趺阳、太溪、太冲三脉，尚属细弱可辨。此症子时濒危未死，子时后阴极阳生，已有一线生机。至凌晨4时，十二经营卫运行肺经当令，本经自旺。病情既未恶化，便是生机未绝。遂投破格救心汤大剂，以挽垂绝之阳而固脱，加三生饮豁痰，麝香辟秽开窍醒脑而救呼吸衰竭：
附子150g，干姜、炙甘草各60g，高丽参（另炖浓汁对服）30g，生半夏30g，生天南星、石菖蒲各10g，净山茱萸肉120g，生龙牡粉、活磁石粉各30g，麝香（分冲）0.5g，鲜生姜30g，大枣10枚，姜汁（兑入）1小盅。
病情危急，上药加开水1.5公斤，武火急煎，随煎随灌，不分昼夜，频频喂服。
二诊（3月25日6时）：得悉于半日一夜内服完上方1剂。子时过后汗敛喘定，厥冷退至肘膝以下，手足仍冰冷。面色由灰败转为萎黄，紫绀少退，痰鸣大减。呼之可睁眼，神识仍未清。六脉迟细弱代，48/分，已无雀啄、屋漏之象，回生有望。嘱原方附子加足200g，余药不变，日夜连服3剂。
三诊（3月26日）：患者已醒，惟气息微弱，声如蚊蚋，四肢回温，可以平卧，知饥索食。脉沉迟细，58/分，已无代象。多年来喉间痰鸣消失。其妻告知，昨夜尿湿大半张床褥，腿已不肿，正是大剂量附子破阴回阳之效。真阳一旺，阴霾自消。病已脱险，元气未复。续给原方3剂，去生半夏、生天南星、石菖蒲、麝香。附子减为150g，加肾五味（枸杞子、菟丝子、盐补骨脂、淫羊藿及胡桃肉）各30g温养肝肾，精气以固脱。每日1剂，煎分3次服，
四诊（3月30日）：诸症均退，食纳渐佳，已能拄杖散步。计前后四诊，历时5天，共用附子1.1千克，山茱萸0.75千克，九死一生垂危大症，终于得救。方中生半夏为降逆化痰要药，用时以温水淘洗3次，加等量鲜生姜佐之，既解其毒，又加强疗效，颇有妙用。
2．冠心病心绞痛发作或急性心肌梗死，属中医学真心痛范畴，《黄帝内经》有“朝发夕死”的记述。病势凶险，危在顷刻，当分秒必争，针药并施。先冲服净麝香0.5g，冰片0.05g，含化速效救心丸5粒，苏合香丸1粒。毫针重刺素髎、左中冲，于左内关行提插捻转，约5分钟，痛止，为辨证施救赢得宝贵的时间。
查某，男，60岁，1982年正月初六急诊，经县医院心电图确诊为冠心病月余。14时心绞痛发作，含化硝酸甘油片，可缓解半小时，不以为意。18时许，绞痛再发，含剂及亚硝酸异戊酯吸入无效。内科会诊拟诊急性心肌梗死，建议急送省级医院抢救。因时间紧迫，寻车不易，乃邀余诊视。见患者面青惨，唇、甲青紫，大汗而喘，肢冷，神情恐怖，脉大无伦120/分，舌边尖瘀斑成条成片，舌苔灰腻厚。急予上法针药并施，约10分钟痛止。患者高年，肾阳久亏于下，春节劳倦内伤，又过食肥甘，致痰浊瘀血阻塞胸膈，属真心痛重症。且亡阳厥脱诸症毕见，遂投破格救心汤大剂变方：
附子150g，高丽参（另炖浓汁对入）、五灵脂各15g，瓜蒌30g，薤白（酒泡）15g，丹参45g，檀香、降香、砂仁各10g，山茱萸90g，生龙牡、活磁石、郁金、桂枝尖、桃仁、灵脂、细辛各15g，莱菔子（生炒各半）各30g，炙甘草60g，麝香0.5g，三七粉（分冲）10g，2剂。
上方以参附龙牡、磁石、山茱萸救阳敛阴固脱。红参、灵脂同用，益气化瘀，溶解血凝，瓜蒌薤白白酒汤合莱菔子，开胸涤痰，消食降胃；丹参饮合郁金、桃仁、三七、麝香，辟秽开窍，化瘀通络，细辛散寒定痛，桂枝引诸药直达心宫，加冷水2000ml，文火煮取600ml，3次分服，2小时1次，昼夜连服。余守护病榻，20时10分，服第1次药后1刻钟汗敛喘定，四肢回温，安然入睡，至正月初七上午6时，10小时内共服药2剂，用附子300g，诸症均退，舌上瘀斑退净。为疏培元固本散1料治本（三七、琥珀、高丽参、紫河车、藏红花、花鹿茸等），追访未犯。
按：余以上法加减进退，治心绞痛百余例，心肌梗死及后遗症12例，均愈。其中一例心肌下壁梗死患者，服培元固本散1料（约百日）后经多次CT复查，无异常发现，说明培元固本散有活血化瘀、推陈致新、修复重要脏器创伤的殊效。
【体会】应用本方，要严格遵循中医学辨证论治法则，胆大心细，谨守病机，准确判断病势。脉证合参，诸症若见一端，即宜急服。凡亡阳竭阴之端倪初露，隐性心衰的典型症状出现，如：动则喘急、胸闷，常于睡中憋醒，畏寒肢冷，时时思睡，夜尿多，以及无痛性心肌梗死之倦怠乏力，胸憋自汗等，急投本方平剂；亡阳竭阴之格局已成，急投本方中剂；垂死状态，急投本方大剂。服药方法，急症急治，不分昼夜，按时连服，以保证血药浓度，有效挽救病人生命，极重症24小时连服3剂。
【方源】《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》
