本研究对于重症急性胰腺炎患者实施早期肠内营养，分析其对患者肠源性感染相关指标PCT、CRP、WBC以及内毒素水平的影响。现将结果报道如下。
01 对象与方法
1.1 对象
选择1月－5月在医院诊断治疗的60例重症急性胰腺炎患者进行研究。纳入标准：符合重症急性胰腺炎的诊断标准，伴一个或多个脏器功能障碍，年龄＜65岁；入组时入院时间＜72ｈ。排除标准：自身免疫性疾病，合并肿瘤，有慢性胰腺炎病史，肝肾功能异常，妊娠期，哺乳期，合并消化道出血，近期有消化道出血史，外科治疗。60例患者随机分为研究组与对照组，每组30例。本研究经过医院医学伦理委员会同意（伦理审批号：TJWZXLL038）。
1.2 方法
两组患者诊断明确后均给予重症急性胰腺炎综合治疗，包括纠正水电解质紊乱，补充血容量，抑制胃酸分泌，抗感染治疗，抑制胰酶活性治疗，抑制胰腺外分泌治疗，保护重要脏器功能，呼吸支持，其他对症支持治疗。
研究组开始肠内营养时间＜48ｈ，在患者一般情况好转后，腹痛、腹胀减轻，经电子胃镜留置空肠三腔营养管，远端至TREITZ韧带下30～40CM，透视下观察成功后，先进行胃肠减压，然后给予温生理盐水300ML，观察患者无腹痛，呕吐等情况，第二天给予要素饮食先自250ML开始，每小时20～30ML的速度，根据患者具体情况，是否能够耐受，是否有不良反应，逐渐加量到1000～1500ML饮食，注入速度不超过100ML/ｈ，同时逐渐添加米汤、菜汤、牛奶等。在肠内营养期间，能量不足的部分通过肠外营养进行补充。
对照组早期给予肠外营养，开放中心静脉或者外周中心静脉输注，直至患者生命体征平稳，血尿淀粉酶恢复正常，肛门排气排便后，实施肠内营养，原则同研究组。
1.3 评价指标
比较两组入组时、入院后第4天、第7天、第9天白细胞计数，CRP水平，PCT水平，内毒素水平。白细胞计数采用AU5800全自动血生化分析仪（贝克曼库尔特公司）检测，CRP采用ELISA方法检测（江苏普诺生生物科技有限公司），PCT采用免疫荧光层析法检测（深圳市金准生物医学工程有限公司），内毒素采用凝胶法检测（上海钰博生物科技有限公司）。比较两组治疗前、治疗后3D以及治疗后7DAPACHE－Ⅱ评分。并比较两组并发症发生情况。
1.4 统计方法
采用SPSS17.0统计软件分析数据，计数资料采用例数或百分比表示，采用x²检验，计量资料采用均数±标准差表示，两组独立、正态、方差齐性资料采用T检验；多组独立、正态、方差齐性资料采用单因素方差分析，两两比较采用SNK法比较。P＜0.05为差异有统计学意义。
02 结果
2.1 两组患者一般资料
两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义。
2.2 两组不同时间点PCT、CRP、WBC计数、内毒素水平
两组患者PCT、CRP、WBC计数、内毒素水平比较差异有统计学意义（Ｆ＝270.020，360.950，54.908，79.246；P均＜0.001）；研究组在治疗后第4天、第7天及第9天内PCT、CRP、WBC计数、内毒素指标水平均低于对照组（P＜0.05）。
2.3 两组不同时间点APACHE－Ⅱ评分
两组患者治疗后APACHE－Ⅱ评分均呈下降趋势，两组比较差异有统计学意义（Ｆ＝264.573，P＜0.001）；治疗后第3天及第7天，研究组APACHE－Ⅱ评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.4 两组患者并发症发生情况
研究组在进行早期肠内营养过程中有6例发生胃潴留，给予相应处理后好转，继续肠内营养；对照组在开始肠内营养后有16例发生胃潴留，给予相应处理后好转，继续肠内营养。两组在胃潴留发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组2例腹泻，无ARDS、腹腔脓肿病例，对照组5例腹泻，1例ARDS，无腹腔脓肿发生。
03 讨论
重症急性胰腺炎对患者来说是严重的应激源。炎症反应导致肠动力紊乱，菌群失调，上皮细胞凋亡，肠黏膜屏障受损，细菌发生易位至胰腺，导致继发感染。肠道功能衰竭是重症胰腺炎发生MODS的始发因素，重症急性胰腺炎时预防肠道衰竭发生有利于控制病情发展，改善预后。
预防治疗肠屏障功能障碍及肠衰竭的方法有增加胃肠动力，补充益生菌，调节肠道菌群，改善肠道微循环，促进肠黏膜的生长，提高肠道局部免疫力，保护胃肠黏膜屏障，选择性肠道去污染。肠内营养目前认为能够增加肠黏膜的血流，促进肠道蠕动，预防多脏器功能衰竭。还能够防止禁食导致的肠道形态学变化，降低细菌内毒素易位风险，降低机体对氧自由基反应。营养素与肠黏膜接触能直接提供肠黏膜代谢所需营养物质，控制肠黏膜氧化损伤，维持肠道功能。唐坎凯等研究显示，早期肠内营养能够快速改善体液免疫及细胞免疫指标，迅速缓解腹痛，促进患者康复，缩短患者住院天数。吴嘉兴研究显示，重症急性胰腺炎患者早期肠内营养能快速降低血淀粉酶、CRP，提高淋巴细胞、白蛋白、前白蛋白。金忠海等研究认为肠内营养对肠道功能有保护作用，基本不加重胰腺分泌，减少并发症发生率以及病死率，并且费用少。
在本研究中，研究组在患者条件允许的情况下给予早期肠内营养，患者PCT水平、CRP水平、白细胞水平、内毒素水平均较对照组下降更早，CRP水平对照组有一个上升的过程，随后出现下降。研究证实，在患者允许的情况下，尽早进行肠内营养，可以减少内毒素吸收。PCT是细菌感染重要的指标，与细菌感染严重程度密切相关，是细菌感染的敏感指标。在本研究中，研究组患者PCT水平迅速出现下降，并且在治疗后不同时间点均低于对照组，也提示患者急性胰腺炎被迅速控制，并且没有感染导致的全身炎症反应综合征等并发症。CRP是急性时相蛋白，感染、炎症、创伤时水平升高，在本研究中，研究组患者CRP水平下降更快速，提示研究组有效抑制肠源性感染的风险。APACHE－Ⅱ评分为急性生理与慢性健康评分，患者评分越高，病情越适合腹部手术患者排除或者诊断腹腔感染的有效手段。
原作者：蔡雪军，邵建平，李永元，楚江涛，沈建伟，马亮亮，李灿明
原作者单位：天津市第五中心医院肝胆外科
转自：康复快营养中心
