5个问题，手把手教你学会正确使用！
β肾上腺素能受体阻滞剂（β受体阻滞剂）是降低冠心病患者死亡硬终点风险的基石药物，对患者的长期生存率具有明显改善作用。
然而，我国冠心病患者β受体阻滞剂的应用却面临着使用率低、使用剂量不足、心率控制不佳、长期治疗依从性差的痛点。如CLARIFY研究[1]提示，中国稳定性冠心病患者55%心率≥70次/分，使用β受体阻滞剂比例仅为76.2%。此不理想的诊疗现状可能与临床医生认识不足、缺乏规范可参照的治疗路径、患者接受健康教育不足等有关。
那么，我们该如何改变此现状？现在，《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》[2]终于来了，β受体阻滞剂到底怎么用？如何规范用？这篇共识为您说清楚。
图1：《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》发布
一、β受体阻滞剂，什么时候开始用？
对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者，若无禁忌证，血流动力学稳定，应在入院24小时内启动β受体阻滞剂治疗。这是因为STEMI患者早期应用β受体阻滞剂，可降低全因死亡风险达10.5%~36%，缩小梗死面积达15%，降低再梗死风险达18%，还可预防室性心动过速和心脏破裂风险。对于NSTE-ACS患者，应用β受体阻滞剂也有类似获益。
图2：ACS患者β受体阻滞剂临床应用路径
对于稳定性冠心病（尤其是劳力型心绞痛）患者，均应使用β受体阻滞剂作为初始治疗。这是由于β受体阻滞剂可有效控制心绞痛、减少心血管事件，还可控制运动引起的心绞痛发作，改善运动耐受性，减少有症状和无症状的心肌缺血事件，并且降低心梗后和心衰患者的死亡率。
图3：稳定性冠心病患者β受体阻滞剂临床应用路径
二、β受体阻滞剂，靶剂量如何定？
要确定β受体阻滞剂的靶剂量，首先要明确患者的靶心率。
高静息心率是患者全因死亡率和心血管死亡率的强预测因子。研究表明，出院时静息心率55～65次/分的患者，随访24个月时的不良心血管事件发生率最低。因此，应将靶心率55~60次/应作为重要的治疗观测指标之一。
根据患者住院与否、病情严重情况不同，可每日评估血压、心率等，并结合患者症状和心功能，尽快将β受体阻滞剂滴定至靶剂量或最大耐受剂量，使静息心率控制在55~60次/min。酒石酸美托洛尔的靶剂量为200 mg/天，美托洛尔缓释剂型的靶剂量为190 mg/天。
三、如何滴定到靶剂量？
以酒石酸美托洛尔片为例，起始时应每6~12小时应用25~50 mg。此后每日评估血压、心率等，2~3天内逐渐过渡至酒石酸美托洛尔2次/天或长效的美托洛尔缓释剂型1次/天，逐渐加量至靶剂量，即酒石酸美托洛尔200 mg/天或美托洛尔缓释剂型190 mg/天。
四、β受体阻滞剂，应该用多久？
研究证实，长期应用β受体阻滞剂耐受性良好，可减少缺血负担，显着降低心梗及心衰患者死亡风险[3]。多部指南均强调β受体阻滞剂应早期足量、长期应用、并强调剂量管理。因此，若无明确禁忌，建议此部分患者应长期接受β受体阻滞剂治疗。
稳定性冠心病患者在急性期后，推荐接受长期治疗，倾向于使用选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔缓释剂型。对于ACS后左室射血分数（LVEF）≤40%的高危人群，建议β受体阻滞剂长期治疗，对于ACS后LVEF正常的人群，也应持续用药≥3年。
五、冠心病合并其他疾病，
如何使用β受体阻滞剂？
1、冠心病合并高血压
患者应尽早并首选应用β受体阻滞剂。若无禁忌证，应长期用药。在应用过程中，需要血压与心率双达标，目标血压应控制到130/80 mmHg以下。
2、冠心病合并心衰
在没有明显钠水潴留且无禁忌证的情况下，冠心病合并射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，首选β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受，否则均需长期用药。
3、冠心病合并心律失常
为控制急性心梗（AMI）后早期心律失常、预防心室颤动、降低猝死风险，冠心病合并快速型心律失常者，应首先考虑β受体阻滞剂。此外，β受体阻滞剂还可用于不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。
4、冠心病合并慢性阻塞性肺病（COPD）
尽管理论上β受体阻滞剂可能对COPD患者产生不利影响，实际临床研究结论却相反。因此，冠心病合并COPD不是应用β受体阻滞剂的禁忌证，建议此类患者应用高选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔）。
5、冠心病合并其他疾病
糖尿病：β受体阻滞剂用于冠心病合并糖尿病患者获益明确，建议使用高选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔）和具有α1阻滞活性的β受体阻滞剂进行治疗。
拟行冠状动脉旁路移植术（CABG）：除非有禁忌证，否则伴有心梗的患者应在行CABG至少24小时前使用β受体阻滞剂。推荐β受体阻滞剂用于CABG术后二级预防。
慢性肾病：ACS合并慢性肾病患者除非有β受体阻滞剂应用禁忌证，否则应常规使用β受体阻滞剂。
参考文献：
[1]孙艺红, 余金明, 胡大一, 等. 中国稳定性冠心病患者心率控制与β受体阻滞剂使用状况分析. 中华心血管病杂志, , 44(1): 19-26.
[2]应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病中国专家共识组. 应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识. 中国循环杂志, ， 25(2): 108-123.
[3] Kernis SJ, Harjai KJ, Stone GW, et al. Does beta-blocker therapy improve clinical outcomes of acute myocardial infarction after successful primary angioplasty? J Am Coll Cardiol, , 43(10): 1773-1779.
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