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如果你是一名精神科或者神经科的医师，相信经颅磁刺激（TMS）这一项技术你并不陌生。但你真的了解这项技术，又理解这项技术吗？
“任何技术、药物的存在都是为了让病人获益。我希望临床医生能够正确看待经颅磁刺激（TMS）疗法，不要将它神化或者神秘化。”——郑重教授如是说。近年来，以经颅磁刺激（TMS）为代表的无创性神经调控技术已经成为脑科学领域中的一种通用技术手段和工具，被推荐用于治疗抑郁症、神经病理性疼痛、强迫症、精神分裂症、脑卒中后运动障碍、帕金森病运动障碍、儿童脑瘫等等。虽然目前这项技术正在如火如荼地兴起，但仍然有很多精神科医生对它知之甚少，甚至将TMS和风靡一时的普通“磁疗”联系在一起。因此，医学界精神病学频道邀请到四川大学华西医院郑重教授，从TMS的原理、适应证、应用前景等多个层次对TMS进行了精彩的分享。
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从检验到治疗均有涉猎，TMS不是玄学！
郑重教授自起，就开始了TMS技术的临床应用与研究，谈到TMS的发展历史，郑重教授如数家珍：“
TMS由 Barker 等学者于 1985 年创立，其基本原理是基于电磁感应与电磁转换原理，用刺激线圈瞬变电流产生的磁场穿透骨骼，在中枢神经系统中产生感应电流刺激神经元。TMS最早的应用是在神经电生理诊断层面，它使神经电生理在肌电图、神经传导和感觉性诱发电位基础上，增加了中枢神经系统运动传导通路的检测，也就是运动诱发电位，主要用于中枢神经系统疾病运动功能检查。”
图1：经颅磁刺激运动诱发电位（TMS-MEP）示意图
图2：不同模式TMS检测体系
在TMS检测过程中，人们发现反复的TMS作用可以使患者症状改善，同时使脑电活动、脑血流、代谢和大脑功能状态发生改变，进一步开发出了重复经颅磁刺激（rTMS）用于神经系统疾病治疗，并逐步发展成当今多模式TMS检测和治疗体系。
在TMS检测及其他脑研究技术（fMRI、PET、MEG、fNIRS）中，人们发现了精神疾病患者与正常人相异的大脑半球活跃性非对称性现象，从而在神经递质假说之外提出了精神疾病另一层面的发病机理假说，也为rTMS治疗精神疾病打开了另一扇门户。
图3：不同类型精神障碍与左、右半球活跃性关系的假说（郑重，，）
图4：rTMS设备和治疗
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哪些疾病能够用经颅磁刺激治疗？效果好吗？
1993年首次报道rTMS用于抑郁症治疗；
美国FDA于批准rTMS用于难治性抑郁的治疗；
rTMS、迷走神经刺激（VNS）、针灸等一批非药物替代治疗技术被纳入《抑郁症实用治疗指南（第三版）》；
美国FDA批准rTMS用于偏头痛治疗；
国际临床神经生理学联合会发表了“基于循证医学的rTMS临床治疗指南”，分级推荐了12种疾病的rTMS治疗；
《中国脑性瘫痪康复指南（）：第六部分》中指出：“经颅磁刺激技术作为脑瘫患儿康复治疗的一项辅助治疗手段，其有效性已被证实。“rTMS作为A级推荐用于小儿脑瘫治疗；
美国FDA批准深部经颅磁刺激（dTMS）用于强迫症治疗。
表1：基于循证医学的rTMS临床治疗指南（国际临床神经生理学联合会，）
A类推荐1. 抑郁症2. 神经病理性疼痛1. 左侧DLPFC高频2. 对侧Ml区局频B类推荐1. 帕金森病相关抑郁2. 慢性卒中的运动障碍3. 精神分裂症阴性症状4. 抑郁症1. 左侧DLPFC高频2. 健侧半球Ml低频3. 左侧DLPFC高频4. 右侧DLPFC低频C类推荐1. 复杂性局部疼痛综合征I型2. 帕金森病运动障碍3. 急性卒中后运动功能障碍4. 偏侧忽略5. 癫痫6. 耳鸣7. 创伤后应激障碍8. 精神分裂症幻听1. 对侧Ml区局频2. 双侧Ml区高频3. 患侧半球Ml区高频4. 左侧后顶叶低频或cTBS5. 聚焦病灶区低频6. 对侧颞顶叶低频7. 右DLPFC高频8. 左侧颞顶叶低频或cTBS可期待1. 睡眠障碍 2. ADHD 3. 孤独症4. 运动性失语 5. 脊髓损伤 6. 脑瘫专家观点，临床医生反映，尚未严格试验证明
(注：DLPFC，额叶背外侧）
在谈及rTMS疗法的效果时，郑重教授非常公允地指出：“即使我主要研究的就是rTMS，这个疗法本身也有较好的效果，但我并不排斥药物治疗……”在郑重教授看来，无论是rTMS、认知行为疗法还是药物治疗，最终只要能够使患者症状缓解、带来临床获益，就是好的治疗方法。“在很多时候，我采用的方案都是多个层次的，既有药物治疗，也有认知行为疗法，最后结合TMS，目前来看，多管齐下的效果始终还是比单一疗法更好的。”郑重教授补充道。
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磁刺激是如何作用的？危险性高不高？
rTMS是完全无创的治疗方法，但和所有的治疗手段一样，它也有自己的绝对禁忌证。据郑重教授介绍，不适合使用rTMS的患者主要包括：头部有金属植入物（如深部脑刺激装置、电子耳蜗）的患者；心脏起搏器的植入的患者等。值得一提的是，高频刺激有诱发癫痫或抽搐发作风险，但低频刺激可以用于癫痫治疗。
一般来说，rTMS治疗主要分为以下步骤
1.签署知情同意书并完成安全筛查评估。
2.首次治疗前测定患者大脑高级功能事件相关电位相关指标。
3.根据症状评估、事件相关电位相关评估和治疗目的，选定 rTMS 强度、频率和数目（严格限制在安全序列范围内，避免诱发癫痫风险的安全序列）。
4.rTMS 治疗靶点定位，常用治疗靶点脑区定位方法有 2 种: ①先测定M1 区，可以观测到外显运动反应进行确定，之后以M1 区作为参照点，沿头皮各个方向延伸进行定位; ②参照国际脑电图 10～20 导联系统定位 。
5.治疗过程中不良反应的评定，治疗结束进行症状、事件相关电位、其他检测评估。
“整个治疗过程都是无创进行的，可以说安全性比较高，目前来看患者的依从性也比较好，没有出现什么不良反应”郑重教授对rTMS的安全性比较自信，他还表示，自己已经给上百名儿童（2岁以上）进行过治疗，目前还没有出现危险。十余年来，已经为150余名孕妇患者在没有用药的情况下实施了安全的治疗，未发生一例意外和危害。“因为磁场强度是随距离的增加而衰减的，所以胎儿不太容易受到TMS磁场的影响，但一般情况下，我们还是会慎重地进行评估和治疗。”郑重教授补充道。
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TMS的应用展望
无论作为检测还是治疗，TMS都具有无限广阔的空间，同时rTMS的进一步发展，也带动其他脑研究技术的深入发展。郑重教授介绍说：“
目前我们正在进行一项国家级科研项目研究，包括经颅磁刺激-脑电图（TMS-EEG）、rTMS治疗前后近红外光谱成像的变化等，旨在探索精神疾病脑网络特征和治疗的影响，使人脑功能可视化，以便为临床服务。
”
图5：受试者正在接受TMS-EEG检测（郑重教授供图，为保证隐私，受试者面部采用马赛克处理）
图6：患者正在进行近红外光谱成像测试（郑重教授供图）
图7：郑重教授亲自示范近红外光谱成像检测示范（郑重教授供图）
图8：近红外光谱成像研究抑郁症rTMS治疗前、后氧合血红蛋白信号变化（郑重教授供图）
图9：中医气机升降与利手和视-听注意偏向的假说（郑重，，）
另一方面，大脑半球活跃性非对称性现象可能与中医基本理论——气机升降存在不谋而合，通过针灸、TMS及其他脑研究技术深入研究大脑半球活跃性非对称性与精神疾病的关系，对于扩大中、西医在精神病学领域的共识，揭示中医理论的现代科学内涵，推动中医理论发展具有重要的临床和学术理论意义。
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希望TMS不再被神化或者神秘化
到目前为止，郑重教授和他带领的临床团队已经接诊患者超10万人次，接受来自全国的TMS进修学员近千人，每年进行TMS相关学术讲座达40余场。但郑重教授依然觉得：“这还远远不够，目前我们能够阐明的机制主要还是集中在大脑左、右半球的竞争模型和情绪信息加工两个层面，但实际上rTMS带来的临床效应还只是冰山一角，作用机理还远远没有被说清、说透，这需要更多的临床工作者投入到TMS的研究工作中……”郑重教授告诉《医学界》。
图10：郑重教授及其临床团队（郑重教授供图）
但显然，rTMS还是一个非常“年轻”的治疗手段，一方面它与电休克等传统神经调控治疗异曲同工，是其作用机制目前还在谨慎预测，小心求证的阶段，另一方面，其适应症也有待进一步扩展。
在分享地最后，郑重教授掷地有声地说：
“
其实无论是哪种疗法，最后的核心落点都是神经调控，神经调控既包括药物治疗的化学调控，也包括电-磁刺激的物理调控，还包括心理认知治疗等。
我和众多中国康复学会的专家们一起，正在合力撰写一本《神经调控康复指南》，TMS是其中重要的章节，希望随着我们不断地研究、阐述可以使得TMS机制更加明确，应用范围更加广泛，造福更多患者。同时也希望临床工作者们能够正确认识TMS，不要将之神化或者神秘化！
”
本文首发：医学界精神病学频道
本文作者：喃喃
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