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赣州市医疗保障局关于印发《赣州市医药机构医疗保障定点管理办法（试行）》和《赣州市

时间：2020-09-20 03:26:08

第一条为规范医药机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金（以下简称医保基金）使用效率，为参保人提供优质医药服务，根据国家、省、市医疗保障等法律法规，制定本试行办法。

第二条医药机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障综合管理，促进医疗机构供给侧改革，发挥零售药店市场活力，为参保人和救助对象提供适宜的医药服务。

第三条市医疗保障行政部门负责制定定点医药机构管理政策，在定点评估、协商谈判、协议履行等环节中对市医疗保障经办机构、医药机构进行监督。市医疗保障经办机构负责确定定点医药机构，并同定点医药机构签订服务协议，提供经办服务。定点医药机构遵守医疗保障有关政策，按照服务协议约定向参保人提供医药服务。

第二章定点医药机构的确定

第四条市医疗保障行政部门应公开定点医药机构应具备的条件，结合当地实际适时调整。申请条件要体现医疗保障制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、医保管理、财务管理、信息系统等方面内容。

第五条根据医保基金运行情况，结合区域医疗卫生资源配置、参保人医疗需求、参保人群密集度等参数确定本辖区定点医药机构的规模布局，设置定点医药机构年度发展规划。申请定点的医药机构原则上不突破发展规划总量，实行“合理布局、总量控制、适度竞争，择优纳入、有进有出”的管理措施。

第六条以下取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民医疗服务资质的军队医疗机构可申请医疗保障定点：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院。

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院。

（三）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、中医等有专科特色门诊部或专科特色个体诊所。

（四）安宁疗护中心、血液透析中心。

（五）养老机构内设医疗机构。

（六）互联网医院可依托其实体医院申请定点。

临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等作为第三方服务提供机构可以与定点医疗机构签订

协议并报市医疗保障经办机构备案后，为定点医疗机构提供相关服务。相关费用由市医疗保障经办机构与定点医疗机构结算。

村卫生室（所）、社区卫生服务站作为乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医疗保障一体化管理便民服务窗口，不再单独纳入医疗保障定点医疗机构评估管理。

第七条取得《药品经营许可证》的零售药店均可自愿申请医疗保障定点。互联网药店、有药品网络销售业务或通过药品网络交易第三方平台开展药品网络销售的零售药店，依托其实体药店申请定点。

第八条依法设立的各类医药机构正式运营达到3个月以上，均可依据医疗保障定点医药服务的申请条件，根据自身服务能力，自愿向所在地医疗保障经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料。

第九条定点申请受理后，市医疗保障经办机构（或受委托的第三方评估机构）提出评估方案，报市医疗保障行政部门后，按规定组织开展评估工作。开展评估时要注重听取参保人员、专家、有关业务部门及行业协会等各方面意见，保证程序公开透明，结果公正合理。评估工作原则上每年集中进行两次。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月。评估结果由市医疗保障经办机构通过赣州市医疗保障局门户网站向社会公示。

第十条市医疗保障经办机构根据评估结果和公示情况，与医药机构平等沟通、协商谈判，签订统一的医疗保障服务协议，县（市、区）医疗保障经办机构不再单独与医药机构签订服务协议。签订的服务协议中应明确双方的责任、权利和义务，并根据医疗保障政策和管理的需要及时补充完善。服务协议签订后，由市医疗保障经办机构及时将定点名单向社会公布。

第三章定点医药机构运行管理

第十一条定点医药机构具有为参保人提供医疗服务后获得医保结算费用，提出变更、中止或终止协议，对医疗保障经办机构履约情况进行社会监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。

第十二条定点医药机构应当严格执行服务协议，严格执行医保三个目录，为参保人提供医保用药诊疗、医保费用结算等服务，提高医保基金使用效率。

第十三条定点医药机构应当严格执行服务协议确定的区域总额预算指标。定点医疗机构还应执行按病种（病组）为主多元复合式支付方式和支付标准，制定相应的内部管理措施，明确出入院标准，不得以医保支付政策为由拒收病人。

第十四条定点医疗机构应当按要求在医疗保障行政部门认可的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。定点医疗机构需遵守药品价格管理的规定，配合价格成本调查，按规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选药品和耗材，优先使用本地优质企业药品和耗材。

第十五条定点医药机构应当优化医保结算流程，为参保人提供便捷的“互联网+医保”线下和线上医保服务，提供医药服务时应核对参保人有效凭证，做到人证相符。按规定为参保人提供医药费用直接结算，向参保人出具发票和结算清单。

第十六条外配处方必须由定点医疗机构执业医师开具，有执业医师签章，加盖所在医疗机构公章。定点零售药店的执业药师应当对外配处方进行审核、签字后调剂配发药品。参保人外配处方、购药清单等由定点零售药店保存2年备查。

第十七条定点医药机构应当参加由医疗保障行政部门和经办机构组织的宣传和培训等有关工作，并对参保人员加强政策宣传。定点医药机构内部也应组织医疗保障相关政策和规定的学习培训，并在机构内显著位置设置政策宣传栏及做好医疗保障有关管理制度上墙工作。

第十八条定点医药机构在显著位置悬挂统一格式的定点医药机构标牌。

第十九条定点医药机构应按要求实时如实向所在地医疗保障经办机构上传医疗服务信息、医保结算、收费明细、药品和耗材等“进、销、存”数据、财务和成本数据、医师和护士、药师执业信息等，实现互联互通、互联共享，并对其真实性负责。

第二十条定点医药机构应当配合所在地医疗保障经办机构开展费用审核、稽核、绩效考核、信用评价等工作，接受所在地医疗保障行政部门的监督检查，并按要求提供所需材料。

第二十一条定点医药机构应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人隐私。定点医药机构重新安装本地信息系统时，须报所在地医疗保障经办机构备案。

第四章定点经办管理服务

第二十二条经办机构具有掌握定点医药机构运行管理情况，从定点医药机构获得费用审核、稽核、绩效考核和财务记账等所需要的信息和数据，提出完善医保政策的意见建议等权利。

第二十三条经办机构应当完善定点申请、组织评估和签订服务协议等流程管理，制定经办服务规程和服务协议，为定点医药机构和参保人提供优质高效的经办服务。

第二十四条经办机构应做好对定点医药机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医保咨询服务。

第二十五条经办机构应当落实医保支付政策，科学合理制定区域总额预算，严格执行医保药品目录、诊疗项目及服务设施目录及支付标准。具体支付结算方式由市医疗保障经办机构根据协议谈判确定。

第二十六条经办机构应当加强医保基金、医疗救助资金管理，对定点医药机构进行定期和不定期稽核。按协议约定及时向定点医药机构拨付医保和救助费用，原则上应当拨付的医保和救助费用在定点医药机构申报后30个工作日内拨付。

第二十七条经办机构发现定点医药机构存在违规医疗费用，按规定追回或予以拒付。经医保拒付费用、超出预算或总额控制金额且不应由经办机构分担的费用，定点医药机构不得作为欠费处理，市医疗保障经办机构应进行监督。

第二十八条经办机构根据医保总额预算执行情况、绩效考核结果等，对定点医药机构医保费用、医疗救助费用进行年底清算。

第二十九条经办机构或其委托的第三方机构，对定点医药机构开展绩效考核，建立激励约束机制。绩效考核应建立完善的考核指标体系，考核结果与年底清算、协议续签、抽查频次、保证金额度等挂钩。

第三十条经办机构发现定点医药机构存在违约行为的，可采取以下处理方式：约谈医药机构主要负责人、追回已支付的医保费用、扣除违约金、中止支付为参保人提供医疗服务所产生的医保费用、中止或终止定点医药机构协议。涉嫌违反相关法律法规和规章的，提请市医疗保障行政部门处理或移送司法部门。

第三十一条经办机构应当建立完善的内部控制制度，建立AB岗和交流轮岗制，明确对定点医药机构申报费用的审核、稽核、拨付、结算和清算等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策制度。

第三十二条经办机构应提供医保信息系统数据集和有关接口，不得以任何名义向定点医药机构收取任何安装和维护费用。市医疗保障经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人隐私，确保医保基金安全。

第五章定点医药机构的动态管理

第三十三条经办机构可以通过长期协议（三年）与短期（一年）协议相结合的办法开展定点医药机构的动态协议管理。签订长期协议（三年）的，经办机构和医药机构双方的基本权益和义务，以及购买的医疗、药品服务范围等可在长期协议中约定；医药机构一段时期（如年、季度、月）提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标以及其他管理要求等可在附加协议中明确。

第三十四条 12月底前已纳入医疗保障定点的医药机构，且在、度内没有发生违规的，从起可签订长期（三年）协议。及以后新增的医疗保障定点医药机构，首次签订短期（一年）定点协议，当年没有发生违规行为、医疗保障信用评级B级（含）以上的，可以签订长期（三年）协议。

第三十五条定点服务协议期满，经办机构与定点医药机构就协议续签事宜进行协商谈判，双方根据协议履行情况、绩效考核和信用评价情况等决定续签或退出。协商一致的可续签服务协议，未达成一致的服务协议终止。续签应由定点医药机构于服务协议期满前1个月向经办机构提出申请。

第三十六条对新评估准入定点医药机构实施一年严管期制度，主要关注医药服务能力、价格收费、医疗保障制度管理、信息管理、医保结算等方面情况。严管期内实施更加严格医疗保障基金监管，强化举报查实力度，加大日常检查、专项检查、飞行检查频次。严管期内涉及欺诈骗保行为、年度评估“不合格”或发生协议规定中止或终止情形之一的，立即终止医疗保障定点服务协议，一年内不再受理定点评估准入申请。

对本试行办法下发之前已签服务协议的定点医药机构协议到期后,参照新评估准入定点医药机构实施一年严管期管理。要建立常态化的解约退出机制，密切跟踪，对履约能力进行动态评估，避免“一评定终身”。

第三十七条定点医药机构名称、法定代表人（主要负责人）、地址、经营诊疗范围、机构性质和类别等发生重大信息变更的（经组织任命的法定代表人变更除外），应自有关部门批准之日起10个工作日内向市医疗保障经办机构报备，并重新提交定点评估准入申请，机构等级、银行信息、执业人员、联系方式等其他一般信息应及时书面告知。

第三十八条定点服务协议中止是指经办机构与定点医药机构暂停履行协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，协议可继续履行。定点医药机构提出中止服务协议时间不得超过6个月，原则上超过6个月视为终止服务协议。

第三十九条定点服务协议终止是指经办机构与定点医药机构之间的服务协议解除，协议关系不再继续，经办机构不再结算医保费用。

第四十条定点医药机构自愿中止协议、终止协议或不再续签的，应提前1个月向经办机构提出申请。

第四十一条健全医保医师、医保药师诚信与积分管理机制。定点医疗机构的部分医保医师、医保药师或相关科室有违反服务协议管理要求的，可视情节和性质对医保医师、医保药师或相关科室中止或终止医保结算。中止或终止医保结算期间，该医保医师、医保药师在本市辖区内其他定点医药机构内执业产生医药费用同样不予医保结算。

第四十二条市医疗保障经办机构和医药机构在协议签订、履行阶段发生的争议，可以采取自行协商解决或要求市医疗保障行政部门协调解决。仍无法解决的，可提起行政复议或行政诉讼。

第六章定点医药机构的监督

第四十三条市医疗保障行政部门对申请受理、定点评估、协议签订及变更过程的规范性，协议的合法性等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付流程等进行监督。

第四十四条市医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医药机构的协议履行情况、医保基金使用情况、医疗服务行为、购买第三方服务等进行监督。

第四十五条市医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医药机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第四十六条市医疗保障行政部门发现经办机构存在问题的应当及时纠正，情节严重的给予相关人员纪律处分或行政处分。涉嫌违法犯罪的移交司法机关处理。

市医疗保障行政部门发现定点医药机构存在问题的应当及时纠正，并视情节轻重，可以采取以下处理方式：责成经办机构追回已拨付的医保费用、中止相关医务人员为参保人提供服务、中止或终止定点医药机构协议。依据法律法规对定点医药机构进行行政处罚；涉及其他部门的，移交相关部门处理；涉嫌违法犯罪的移交司法部门。

第七章附则

第四十七条本办法中的医疗保障基金指的是城镇职工基本医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险基金和医疗救助。已经纳入定点管理的医疗机构同时成为医疗救助定点医疗机构，具体管理办法按有关政策执行。

第四十八条本办法中的经办机构是指医疗保障经办机构。定点医药机构是指在本市行政区域内依法设立的医药机构，符合新增定点医药机构基本条件，自愿承担医疗保障服务的，经申请评估合格后，与赣州市医疗保障基金管理中心签订医疗保障服务协议的医疗机构和零售药店。定点服务协议是指由市医疗保障经办机构与医疗机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等内容且具有行政协议效力的专门合约。医保医师是指在协议管理的医疗机构注册执业、具有处方权，愿意为参保人员及特殊群体提供医疗服务，经医疗保障部门登记备案的执业医师或执业助理医师。医保药师是指在协议管理的医药机构注册执业，愿意为参保人员及特殊群体提供医保药事服务，经医疗保障部门登记备案的执业药师或药师。

第四十九条服务协议内容由市医疗保障经办机构根据上级部门要求，结合实际情况制定本统筹地区的服务协议。协议内容可以根据医疗保障部门和其他有关部门的政策变化，由市医疗保障经办机构和定点医药机构协商调整。

第五十条具体经办规程和协议范本由市医疗保障经办机构根据上级医疗保障部门要求制定。

第五十一条本办法自颁布之日起试行。

附件2

赣州市医药机构医疗保障定点评估准入

和退出实施细则（试行）

第一章总则

第一条为规范医疗保障定点医药机构的服务行为，鼓励和引导各类医药机构公平参与竞争，促进定点医药机构为参保患者提供良好服务，根据《赣州市医药机构医疗保障定点管理办法(试行)》及国家、省、市医疗保障有关文件精神，结合我市实际，特制定本实施细则。

第二条本实施细则所称的定点医药机构是指在本市行政区域内依法设立的医药机构，符合新增定点医药机构基本条件，自愿承担医疗保障服务的，经申请评估合格后，与赣州市医疗保障基金管理中心签订医疗保障服务协议的医疗机构和零售药店。

第三条定点医药机构评估确定的原则是：坚持基本医疗保障需求导向，中西医并重，发挥基层医药机构的作用，进一步方便群众就医购药；引入竞争机制，注重各类医药卫生资源区域平衡、合理布局，促进优化配置，提高医药卫生资源的利用效率，合理控制医药服务成本和提高医药服务质量；公平、公正、公开，优化定点评估工作流程，重点加强事中事后监管。

第二章定点评估准入

第四条医药机构纳入医疗保障定点管理应具备的基本条件。

（一）在本市行政区域内，符合本市医疗保障定点医药机构设置规划要求。

（二）依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民医疗服务资质的军队医疗机构（或依法取得《药品经营许可证》和《营业执照》的零售药店），证照齐全、均在有效期内，正式运营达到3个月以上。从申请截止之日起计算，医药机构应具有1年以上医疗服务场所使用权或租赁合同剩余有效期限。

（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，具有符合医疗保障要求的医保、财务、统计信息、医疗质量安全、网络安全等管理制度。

（四）三级医疗机构及二级综合性等100张床位以上的医疗机构应设置医疗保障办公室，安排专职工作人员，其他医疗机构应配备专（兼）职医保管理人员。

（五）零售药店需配备符合医疗保障规定的相应的在职在岗管理人员负责管理医保费用，至少有1名取得《执业药师资格证书》的药师，并签订1年以上劳动合同，且劳动合同在有效期内。

（六）零售药店需具有整洁的营业场所，营业面积在60平方米以上，设立医保用药专区，与非医保药品和其他用品分开摆放，有明确标识。药店营业执照不得包含日用品、食品、化妆品等非医药类商品经营范围。

（七）应当具备完善的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效实时对接，实现“进、销、存”数据实时上传，为参保人提供直接联网结算，有相应的管理和操作人员。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师、药师等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。

（八）按规定参加基本医疗保险等社会保险，机构及其法定代表人（主要负责人）无不良信用记录。

（九）符合国家、省、市医疗保障部门规定的其他条件及评估要求。

第五条赣州市医疗保障基金管理中心应在门户网站公告受理定点服务申请的条件、受理地点、所需材料等事项，方便医药机构办理定点服务申请。

第六条依法设立的各类医药机构可根据公告的医疗保障医药服务的所需条件，自愿向所在地医疗保障经办机构提出定点服务申请，并如实提申报材料。

第七条县（市、区）医疗保障经办机构根据医疗保障定点医药机构设置规划要求，对定点医药机构定点准入申请进行初审，资料不齐全的应当自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充材料，医药机构在规定时间内按要求备齐材料，属于一票否决的应现场退回并告知理由。县（市、区）医疗保障经办机构统一将初审合格的医药机构申请材料两份汇总报赣州市医疗保障基金管理中心经办大厅集中受理。

第八条有以下情形之一的医药机构，不予受理其医药保障定点申请：

（一）被医疗保障部门或其他相关部门做出行政处罚或责令整改，处于处罚期或整改期内的。

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现违规行为之日起未满3年的。

（三）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种牙植牙、养生保健、体育健身等非基本医疗服务为主要执业范围的。

（四）曾因违法违规被终止服务协议未满3年或已满3年但受经济处罚未缴清的。

（五）原定点医药机构因法定代表人、主要负责人和实际控制人严重违法违规导致终止协议，未满5年又成立新医药机构的。

（六）医药机构或其法定代表人、主要负责人、实际控制人被列入社会失信名单的。

（七）由国家、省、市医疗保障行政部门规定的其他不予受理的情形。

第九条有以下情形之一的医药机构，需按新增定点医药机构进行申请评估：

（一）已定点医药机构增加新的执业地点，且与原主体经营地址不连续的。

（二）同一定点医药机构拆分的。

（三）定点医药机构的名称、法定代表人（主要负责人）、注册地址（经营地址）、机构性质和类别等重大信息发生变更的（经组织任命的法定代表人变更除外）。

（四）其他应按新增定点医药机构评估的。

第十条集中受理申请后，赣州市医疗保障基金管理中心（或受委托的第三方评估机构）提出评估方案，评估方案应包括申请受理情况、评估组织、程序、时间安排、监督等内容，评估方案报赣州市医疗保障局后，采取综合评估方式组织开展评估。按照依法依规、节约政府公共资源、集中高效的原则，医药机构定点评估工作原则上每年集中进行2次，并提前一个月在市医疗保障局官网上发布评估公告。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月。

第十一条赣州市医疗保障基金管理中心应组织评估小组（或受委托的第三方评估机构）以书面、现场等形式开展评估，评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。评估医药机构时要坚持公平、公正、公开的原则，广泛听取参保人员、专家、有关业务部门及行业协会等各方面意见，保证程序公开透明，结果公正合理。

第十二条为确保评估工作公平、公正，参与评估的人数每次不得少于5人，其中医疗保障专家不得少于2名。组织开展评估时，评估人员由赣州市医疗保障基金管理中心（或受委托的第三方评估机构）确定。其中医疗保障专家根据提交申请的医药机构所属地从江西省（或赣州市）医疗保障专家库随机抽取。

第十三条评估过程由赣州市医疗保障局实施全程监督。其中江西省医疗保障专家抽取，由省医疗保障局实施监督；赣州市医疗保障专家抽取，由赣州市医疗保障局实施监督。

第十四条下列人员不得参与定点医药机构的评估：

（一）本县（市、区）医疗保障部门在职人员。

（二）与提交申请的医药机构存在亲属或利害关系的人员。

（三）其他可能影响评估公平、公正的人员。

第十五条医疗保障定点评估按照评估指标分值,对住院医疗机构、门诊医疗机构和零售药店分类进行综合评估，综合评估满分为100分，通过计算平均分的形式得出该医药机构的综合评估得分。综合评估得分85分以上（含85分）为合格。对于评估不合格的应告知其理由，并限期整改。自结果告知日起，整改3个月后可再次提交申请。

第十六条综合评估工作结束后7个工作日内，由赣州市医疗保障基金管理中心通过赣州市医疗保障局门户网站公示综合评估得分情况，并在公示结束后7个工作日内与评估合格的医药机构平等沟通、协商谈判，达成一致的，双方自愿签订服务协议。赣州市医疗保障基金管理中心同时将综合评估得分、签订协议医药机构名单报赣州市医疗保障局备案。

第十七条全市统一以赣州市医疗保障基金管理中心名义与定点医药机构签订定点服务协议，县（市、区）医疗保障经办机构不再单独与其签订服务协议。

第三章定点退出机制

第十八条对评估准入定点医药机构实施一年严管期制度，主要关注医药服务能力、价格收费、医疗保障制度管理、信息管理、医保结算等方面情况。严管期内实施更加严格医疗保障基金监管措施，强化举报查实力度，加大日常检查、专项检查、飞行检查频次，原则上日常检查每季度不少于一次，专项检查每半年不少于一次，飞行检查每年不少于一次。

第十九条严管期内定点医药机构发生下列情形之一的，立即终止医疗保障定点服务协议，一年内不再受理定点评估准入申请。

（一）服务协议有效期内累计2次及以上被中止协议或中止协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。

（二）经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当中止或终止协议的。

（三）发生重大药品、医疗器械质量安全事件的。

（四）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的。

（五）伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、参保人费用清单，将非医保药品或商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套现，骗取医保基金的。

（六）为非定点医药机构（与定点医疗机构签订合同报经办机构备案的第三方服务机构除外）或处于中止协议期间的医药机构提供医疗费用结算的。

（七）医疗保障行政部门或基金执法监督机构在监督执法中，发现定点医药机构存在明显违法违规行为、查实定性有欺诈骗保行为，或已经造成医保基金重大损失的。

（八）注册在定点医药机构内执业医师（含医师、执业助理医师）、执业药师一年内两次检查不在岗，涉嫌挂证行为的。

（九）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展监督检查，受到行政处罚后拒不改正、拒不执行稽核决定或行政处罚决定的。

（十）因违法违规或不良事件被省级以上媒体曝光的。

（十一）定点医药机构停业或关闭后未按规定向经办机构报告的。

（十二）被吊销、注销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》或《营业执照》的。

（十三）被发现重大信息发生变更但未办理变更和重新提交定点申请的。

（十四）法定代表人或主要负责人不能履行义务，有违法失信行为或受到刑事处罚的。

（十五）法律法规和规章规定的其他应当终止的情形。

第二十条对本试行办法下发之前已签服务协议的定点医药机构协议到期后,参照新评估准入定点医药机构实施一年严管期管理。建立常态化的解约退出机制，密切跟踪，对履约能力进行动态评估，避免“一评定终身”。

第二十一条定点医药机构名称、法定代表人（主要负责人）、地址、经营诊疗范围、机构性质和类别等发生重大信息变更的（法定代表人组织任命的变更除外），应自有关部门批准之日起10个工作日内向所在地医疗保障经办机构报备，医疗保障经办机构自受理之日起5个工作日内完成审核，向赣州市医疗保障基金管理中心和赣州市医疗保障局备案，并要求定点医药机构重新提交定点评估准入申请。机构等级、银行信息、执业人员、联系方式等其他一般变更信息，赣州市医疗保障基金管理中心备案后5个工作日内完成在市医疗保障局官网公示。公示无异议的在医保信息系统中完成定点医药机构信息变更维护。

第二十二条定点服务协议中止是指经办机构与定点医药机构暂停履行协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，协议可继续履行。定点医药机构提出中止服务协议时间不得超过6个月，原则上超过6个月视为终止服务协议。发生下列情形之一的，服务协议可以中止：

（一）经办机构根据绩效考核，发现对医保基金安全和参保人权益可能造成较大风险的。

（二）经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当中止协议的。

（三）未按规定向经办机构提供有关数据或提供数据不真实的。

（四）被医保部门和其他相关部门责令整改，处于整改期内的。

（五）医疗保障行政部门或基金执法监督机构在行政执法中发现问题，需要中止协议的。

（六）定点医药机构主动提出中止协议的。

（七）法律法规和规章规定的其他应当中止的情形。

第二十三条定点服务协议终止是指经办机构与定点医药机构之间的服务协议解除，协议关系不再继续，经办机构不再结算医疗保险费用。定点医药机构发生以下违约行为之一的，经办机构应终止服务协议，并向社会公布终止协议的医药机构名单：

（一）服务协议有效期内累计3次及以上被中止协议或中止协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。

（二）经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当终止协议的。

（三）发生重大药品、医疗器械质量安全事件的。

（四）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的。

（六）为非定点医药机构（与定点医疗机构签订合同报经办机构备案的第三方服务机构除外）或处于中止协议期间的医药机构提供医疗费用结算的。

（八）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展监督检查，受到行政处罚后拒不改正、拒不执行稽核决定或行政处罚决定的。

（九）因违法违规或不良事件被省级以上媒体曝光的。

（十）定点医药机构停业或关闭后未按规定向经办机构报告的。

（十一）被吊销、注销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》或《营业执照》的。

（十二）被发现重大信息发生变更但未办理变更和重新提交定点申请的。

（十三）法定代表人或主要负责人不能履行义务，有违法失信行为或受到刑事处罚的。

（十四）定点医药机构主动提出终止协议的。

（十五）年度医疗保障信用评价为D级黑名单的。

（十六）法律法规和规章规定的其他应当终止的情形。

第二十四条定点医药机构自愿中止协议、终止协议或不再续签的，应提前1个月向经办机构提出申请。

第二十五条健全医保医师、医保药师诚信与积分管理机制。定点医疗机构的部分医保医师、医保药师或相关科室有违反服务协议管理要求的，可视情节和性质对医保医师、医保药师或相关科室中止或终止医保结算。中止或终止医保结算期间，该医保医师、医保药师在本市辖区内其他定点医药机构内执业产生医药费用同样不予医保结算。

第四章附则

第二十六条本实施细则由赣州市医疗保障局负责解释。

第二十七条本实施细则自颁布之日起试行。实施前出台的文件规定与本细则不一致的，以本细则为准。本细则实施前医疗保障经办机构与定点医药机构签订的服务协议，在协议有效期内继续履行，服务协议到期后，医疗保障经办机构根据本细则对定点医药机构进行重新评估后实行协议管理。国家、省医疗保障局有新政策规定的，按新的政策执行。

附件2-1

赣州市医药机构医疗保障定点申请材料清单

（一）申请定点医疗机构需提供的材料：

1.定点医疗机构申请表。

2.《医疗机构执业许可证》、《营业执照》或《民办非企业单位登记证》复印件；军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证。

3.医疗机构设置批复文件、等级评审文件。

4.大型医疗设备清单。

5.科室设置及医务人员的执业信息。

6.职工参加社会保险证明材料，劳动合同复印件。

7.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度等。

8.与医疗保障有关的信息系统相关材料。

9.医疗机构内部平面图、地理位置示意图。