其他
3.《人类辅助生殖技术批准证书》有效期 年月日至 年月日
4.实际开展人类辅助生殖技术与批准登记的是否一致 （是、否）
超范围开展的项目
5、查看机构负责人、医师、检验人员、护士是否具备相应的任职资格。从业人员符合《人类辅助生殖技术规范》的要求，并在原卫生部批准的培训机构进行培训。
（是、否）
6.是否与医联体等非辅助生殖机构合作开展促排卵等人类辅助生殖技术。（是、否）
二、执业行为规范管理
1.实施各项人类辅助生殖技术前是否与不孕症夫妇签署相关《知情同意书》。（是、否）
2 .是否认真查验存不育夫妇的身份证、结婚证和符合国家人口和计划生育法规和条例规定的生育证明原件，并保留其复印件备案. （是、否）
2.1建档、取精、取卵、胚胎移植前等关键环节是否采用指纹识别系统查验患者身份。
（是、否）
2.2. 是否存在给不符合国家生育政策条件的夫妇实施辅助生殖技术。 （是、否）
3. 应用辅助生殖技术时是否严格掌握适应证和禁忌证。 （是、否）
3.1不明原因不育夫妇实施体外受精-胚胎移植前，是否接受过人工授精治疗。
（是、否）
4.取精室是否实施门禁管理。 （是、否）
4.1患者进入取精室前是否更衣。 （是、否）
4.2取精室与精液处理室或人工受精实验室之间是否使用传递窗连接。 （是、否）
5.是否使用具有《人类精子库批准证书》机构提供的精子 （是、否）
供精机构名称
5.1是否索取精子检验合格证明 （是、否）
6.实施辅助生殖技术的病历档案管资料是否健全。（是、否）
6.1涉及供精治疗和赠卵治疗的医疗记录和法律文书应当永久保存是否永久保存。
（是、否）
7.人类辅助生殖技术分娩的新生儿性别比是否严重失衡。 （是、否）
7.1是否进行原因分析及制定解决方法。 （是、否）
8. 配子、合子和胚胎的处理、转移、保存、使用等关键环节是否由2人以上同时现场核对。 （是、否）
8.1有无涉嫌买卖精液、卵子、合子、胚胎以及商业化供卵等行为。 （是、否）
9.开展相关辅助生殖技术科学研究是否取得相关部门的审批同意。 （是、否）
9.1 是否与第三方合作开展未经临床研究安全性论证的新技术。 （是、否）
9.2是否在患者不知情不同意的情况下，将胚胎转送他人或进行科学研究。（是、否）
10.生殖医学伦理委员会是否对辅助生殖技术开展的全过程和研究活动进行审查和监督 。 （是、否）
三、备注
陪同检查人员： 检查人员：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
二、医疗机构预检分诊、感染性疾病科随机监督抽查
（一）监督检查对象。
辖区内所有二级以上医疗机构（国家双随机已抽查机构除外）
（二）监督检查内容。
二级以上专科医院检查预检分诊点；二级以上综合医院检查预检分诊点、感染性疾病科；
1.预检分诊：检查预检、分诊工作制度落实情况；检查预检分诊点设置、人员及物品配备情况；检查分诊记录情况；检查环境、物表消毒情况；检查污水、医疗废物处置情况；检查人员防护及体检情况；
2.感染性疾病科：检查感染性疾病科各项工作制度落实情况；检查科室设置、布局流程情况；检查消毒隔离制度执行情况；检查门诊日志登记、传染病疫情报告情况；检查环境、物表消毒情况；检查污水、医疗废物处置情况；检查人员防护及体检情况；
（三）工作要求。
1.各地要高度重视二级以上医疗机构预检分诊、感染性疾病科的监督抽检工作，结合实际制订本辖区的工作方案并按计划、分步骤组织实施。检查过程中发现医疗卫生机构存在违法行为，要依法严肃查处，重大案件及时上报查处情况。
2.各地要于11月30日前完成全区二级以上医疗机构预检分诊、感染性疾病科抽查工作，并通过广西卫生监督执法管理平台报送抽查结果，工作信息可随时报送。
联 系 人：自治区卫生监督所监督五科 黄志明
联系电话：0771-5311055
邮 箱：gxjd5k@
附表：二级以上医疗机构预检分诊、感染性疾病科监督检查表
