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文章来源：中华肝脏病杂志,,27(8):577-581
作者：谢雯 徐小元
摘要
世界卫生组织提出了在2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁的战略目标，而研发追求慢性乙型肝炎（CHB）患者治愈的新型治疗是其中的重要组成部分。近年来，以HBsAg清除和HBV DNA持续检测不到为标志的功能性治愈或临床治愈逐渐成为国内外临床指南推荐的理想治疗终点。研究显示，CHB患者经过核苷（酸）类似物（NAs）治疗达到长期病毒抑制后加用或换用干扰素类治疗，有提高HBsAg清除率的潜力。但研究中各治疗组患者的HBsAg转阴率仍较低，合理的联合治疗策略和适合的患者人群有待进一步探索。此外，还有一些旨在追求CHB治愈的新型药物正在研发中，许多新药临床试验仍以NAs长期治疗为基础。目前阶段，NAs仍是CHB抗病毒治疗中的基石。
一、HBV治愈的概念
随着治疗方式的进展，CHB的“治愈”概念也在不断演变。在病毒学检测手段尚未完善、尚无有效抗病毒药物出现的年代（1999年以前），虽然临床医生认识到CHB无法完全治愈，但会认为症状消失、肝功能恢复正常，或HBsAg清除，即患者达到了所谓的“临床治愈”。
随着有效抗病毒治疗的规范化应用，至，我国的《慢性乙型肝炎防治指南》正式提出了“临床治愈（clinical cure）”的概念，即持续病毒学应答，且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织学病变轻微或无病变[4]。
在，美国肝病学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）和欧洲肝病学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）联合发布共识，提出至少存在3种不同层面的HBV“治愈”定义[5-6]，包括：（1）完全清除治愈（complete sterilizing cure），即血清HBsAg检测不到，同时HBV DNA[包括肝内共价闭合环状DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA）和整合HBV DNA]完全清除；（2）功能性治愈（functional cure），与中国指南中提出的“临床治愈”概念相似，即有限疗程结束后HBsAg和HBV DNA持续检测不到，伴或不伴HBsAg血清学转换，无残留肝损伤，HCC风险减低。这个概念中包含多个层次，包括完全阻断cccDNA转录、清除cccDNA、肝损伤完全恢复和消除HCC风险；（3）部分治愈（partial cure），即有限疗程结束后血清HBV DNA持续检测不到，但血清HBsAg仍可检出。其中功能性治愈应成为新型抗HBV方案的治疗目标。
HBsAg清除是目前公认的临床治愈标准。研究显示，治疗后获得HBsAg清除或血清学转换的CHB患者发生HCC和其他肝脏相关并发症的风险大幅降低[7-8]。但即使达到HBsAg清除，部分患者的血清和几乎所有患者的肝脏中仍可检测到HBV DNA，仍有发生HCC的风险，尤其是> 50岁或存在肝硬化的患者，仍需要密切监测[5，8]。
二、追求CHB治愈的抗病毒治疗进展
（一）在现有药物的基础上探索新的治疗手段
在当前指南推荐的一线药物单药治疗下，达到HBsAg清除或临床治愈的患者比例非常低。联合使用抑制病毒复制和调节宿主免疫的治疗方式，通过不同机制的协同作用，有助于进一步追求临床治愈目标。近期多项研究显示，CHB患者经过或核苷（酸）类[nucleos(t)ide analogues，NAs]治疗达到长期病毒抑制后加用或换用干扰素（interferon，IFN）类治疗，有提高HBsAg清除率的潜力。NAs与IFN类初始联合治疗方案未明显改善停药后持久应答，目前现行指南并不推荐。
1. NAs经治患者换用IFN类治疗：在中国开展的随机IV期OSST研究[9]显示，诊断时HBeAg阳性、接受恩替卡韦（entecavir，ETV）治疗9～36个月后达到HBV DNA < 1 000拷贝/ml且HBeAg < 100 PEIU/ml的CHB患者换用聚乙二醇干扰素（pegylated IFN，Peg-IFN）α-2a（最初8周同时使用ETV）或继续ETV治疗，至48周时换药组患者的HBsAg清除率高于继续治疗组（8.5%对比0，P = 0.0 028）。在换药组停药时达到HBsAg清除的7例患者中，6例在停药后1年时仍维持HBsAg清除[10]。另一项在中国开展的随机IV期NEW SWITCH研究[11]显示，诊断时HBeAg阳性、接受ETV、阿德福韦酯（adefovir，ADV）或拉米夫定（lamivudine，LAM）等NAs治疗1 ~ 3年后获得部分应答（HBV DNA < 200 IU/ml和HBeAg清除）的CHB患者，换用Peg-IFNα-2a治疗48周或96周（最初12周同时使用NAs）后停药时，HBsAg转阴率分别达到14.4%与20.7%；停药后1年时该比例分别为9.8%和15.3%。此外，一项中国香港地区研究[12]报告，诊断时HBeAg阳性、NAs单药治疗至少6个月达到HBeAg血清学转换的CHB患者换用Peg-IFNα-2a治疗48周（最初4周同时使用NAs）后停药24周时，HBsAg清除率为15%。
2. NAs经治患者加用IFN类治疗：一项中国回顾性研究[13]显示，ETV治疗≥2年的HBeAg阳性CHB患者加用Peg-IFNα-2a治疗48周后，HBsAg清除率为4%，高于持续ETV单药组（0）。意大利Hermes研究[14]显示，经过NAs单药治疗后HBV DNA < 20 IU/ml且HBsAg > 100 IU/ml的基因D型HBeAg阴性CHB患者加用Peg-IFNα-2a治疗48周停药时HBsAg检测不到（<10 IU/ml）的比例为7.0%。
在PegIFN停药后随访期间，联合治疗组和NAs单药组在HBsAg清除方面的差异趋于缩小。法国PEGAN研究[15]显示，NAs治疗≥12个月的HBeAg阴性患者随机接受Peg-IFN α-2a联合NAs治疗48周或持续NAs单药治疗，至48周时HBsAg转阴率分别为8%和0（P = 0.006），96周时分别为7.8%和3.2%（P = 0.15），144周时分别为10.0%和4.3%（P = 0.11）。另一项PEGON研究[16]显示，接受ETV或替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）治疗> 12个月、HBV DNA <2 000 IU/ml的HBeAg阳性CHB患者随机接受继续NAs单药或联合PegIFNα-2b治疗48～72周，至PegIFN治疗结束时，两组中HBsAg降幅> 0.5 log IU/ml的比例分别为3%和33%（P < 0.001），但至96周结束随访时，两组中该比例均为13%。
有NAs耐药史的患者也可尝试联合方案。在一项中国队列研究[17]中，至少对1种NAs耐药的HBeAg阳性CHB患者换用Peg-IFNα-2a联合无交叉耐药NAs治疗52周或72周，在随访结束时14.8%的患者达到HBsAg清除和血清学转换，而换用无交叉耐药NAs单药治疗的患者中无一例达到该终点（P = 0.039）。
此外还有一些研究探索了联合更多治疗靶点药物的方案。在Anchor A研究[18]中，NAs治疗> 1年，HBsAg < 3 000 IU/ml且HBV DNA≤1 000拷贝/ml的CHB患者接受ETV（48周）联合Peg-IFNα-2b（96周），或再联合粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子治疗48周。至72周时，两种联合治疗组的HBsAg清除率均高于ETV单药治疗组（27.78% vs 21.21% vs 0）。另一项Endeavor研究[19]显示，诊断时HBeAg阳性、ETV治疗≥1年后达到HBV DNA≤1 000拷贝/ml和HBeAg清除的CHB患者，接受ETV、Peg-IFNα-2b，或Peg-IFNα-2b联合重组人白细胞介素2和疫苗治疗48周，HBsAg清除率分别为3.70%、3.03%和9.38%。
短期NAs后加用PegIFN策略在加速HBsAg清除方面可能有一定效果，但尚无可靠证据显示这种策略可改善长期疗效。在全球多中心ARES研究[20]中，HBeAg阳性初治CHB患者在ETV单药治疗24周后随机接受ETV单药或ETV联合Peg-IFNα治疗24周，随后根据HBeAg和HBV DNA应答情况继续ETV巩固治疗24周后停药，或持续ETV治疗直至96周。至96周时，联合治疗组中达到HBsAg < 1 000 IU/ml的患者比例略高于ETV单药治疗组（26% vs 14%，P = 0.059）。在5年随访时，联合治疗和ETV单药治疗组达到HBsAg < 100 IU/ml的患者比例无明显差异（6% vs 10%， P = 0.66）[21]，提示短期NAs治疗后加用Peg-IFNα可降低HBsAg水平，但并未显着提高HBsAg清除率。
上述结果均显示，NAs治疗后达到充分病毒抑制的CHB患者联合或序贯Peg-IFNα，甚至联合更多其他机制药物，可有利于加速HBsAg清除。但在这些研究中，各治疗组患者的总体HBsAg转阴率仍较低（< 30%）。一些研究的亚组分析显示，根据患者基线特征（基因型、基线HBeAg和HBsAg水平）或治疗中血清学和病毒学指标的变化，可进一步识别出对联合治疗应答较好和HBsAg清除率较高的人群[9-13，15，19，22]。
3. NAs与IFN类的初始联合治疗：与单药相比，联合治疗未明显改善停药后持久应答。目前国内外指南均不推荐这种初始联合治疗策略[4，23-24]。在多中心随机对照149研究[25]中，随机接受TDF联合Peg-IFNα-2a治疗48周治疗的患者120周时HBsAg清除率高于TDF或PegIFN单药治疗组（10.4% vs 0 vs 3.5%）。但这项研究中总体HBsAg转阴率较低，而且其中较多为预后良好的基因A型患者。
（二）特殊人群中追求治愈的治疗进展
一些较少被纳入临床试验的特殊人群可能对减少HBV传播和消除HBV有重要意义，例如围产期女性和非活动性HBsAg携带者。
1.围产期女性：许多妊娠期处于免疫耐受状态的HBV感染者由于产后免疫状态变化，出现ALT和HBV DNA升高，目前缺乏对于此类患者抗病毒治疗的推荐意见。一项中国前瞻性研究[26]纳入68例丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常、HBV DNA > 5×106 IU/ml、在妊娠晚期接受LdT治疗的女性患者，其中30例产后ALT≥2倍正常上限且HBeAg或HBV DNA明显下降的患者换用Peg-IFNα-2a联合ADV治疗96周。在治疗结束时，93.3%的患者达到HBV DNA检测不到，HBeAg血清学转换率和HBsAg清除率分别为56.7%和26.7%。该研究中治疗应答较好的原因可能包括患者免疫状态改变（包括产后内源性糖皮质激素迅速减少）、妊娠晚期应用NAs减少病毒载量和产后使用Peg-IFN免疫调节等多种因素的共同作用。
2.非活动性HBsAg携带者：一项中国非随机对照研究[27]显示，非活动性HBsAg携带者接受Peg-IFNα联合NAs治疗可获得较高的HBsAg清除率。这项研究共纳入144例HBsAg阳性、HBeAg阴性、ALT正常、HBV DNA < 2 000 IU/ml的患者，其中42例HBV DNA检测不到的患者接受PegIFNα单药治疗（对照组），102例可检测到HBV DNA的患者接受Peg-IFNα联合ADV治疗≤96周。至48周和96周时，联合治疗组HBsAg清除率分别为29.8%和44.7%，血清学转换率分别为20.2%和38.3%；而对照组两个时间点HBsAg清除率均为2.4%。该研究中联合方案治疗后HBsAg清除率和血清学转换率明显高于CHB患者研究中的结果，主要是由于非活动性携带者HBV DNA载量较低，宿主免疫基础也与CHB患者有较大不同。通常情况下，非活动性携带者的预后较好，疾病进展缓慢，但HBsAg难以清除。本研究中8例患者因不良反应提前停药，部分患者经历可耐受的疲劳、发热、脱发和皮疹等不良反应，安全性尚可接受。而且即使未获得HBsAg清除，也无一例患者发生HBV DNA反跳或ALT升高。提示这种在非活动性HBsAg携带阶段联合治疗的方式具有一定的可行性。
（三）处于研发阶段的新型药物
持续抑制病毒复制仍是CHB治疗的基本终点。能在大多数患者中有效抑制病毒且具有良好安全性的NAs是CHB治疗的首选药物之一。在NAs治疗的基础上，进一步达到HBV治愈的关键障碍在于cccDNA持续存在（持续的转录活性和抗原产生）、HBV DNA整合入宿主基因组（产生HBV抗原，尤其是HBsAg）和特异性T淋巴细胞耗竭（由于长期暴露于HBV抗原、固有免疫细胞激活缺陷、感染细胞抗原递呈功能缺陷和感染肝脏的免疫耐受性微环境）[6]。因此新药的研发也主要针对病毒复制与抗原产生中的各个步骤，以及宿主免疫调节过程。目前在研的新药大多处于临床早期阶段，而且许多新药的临床试验仍以NAs治疗为基础。现有研究的早期结果显示，部分新型直接抗病毒药物和免疫调节剂用于NAs长期治疗后已获得病毒学抑制的患者或与NAs联用，可观察到HBV DNA和HBsAg降低，安全性和耐受性尚可。表1展示了当前正在进行中的以NAs为基础的主要CHB新药临床试验。
三、总结
在目前强效抑制病毒复制的抗病毒药物治疗基础上，进一步追求临床治愈甚至完全清除HBV是CHB治疗的理想目标。现有研究证据显示，NAs与IFN类序贯或联合治疗可能有提高HBsAg清除率的潜力，尤其是部分优势人群。但具体联合治疗策略仍有待进一步验证，也需要更多数据观察这种序贯或联合治疗方案的安全性。另一方面，直接针对病毒生命周期中各步骤和针对宿主免疫系统的新型药物研发也在如火如荼地进行。但在现阶段，NAs仍是HBV抗病毒治疗中的基石。
参考文献（略）
