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针刺治疗干眼症临床疗效观察
朱 丹1，高 岑2，仲远明2*
(1南京医科大学眼科医院中医科，江苏南京210029;2南京医科大学第一附属医院针灸科，江苏南京210029)
干眼症又称结膜干燥综合征，是指由于泪液质或量的异常引起泪膜的不稳定和眼表的损害，常导致眼部干涩、疼痛、烧灼感、视疲劳、视觉异常等主观不适，是目前常见的眼表疾患。干眼症的发病与年龄、环境、工作性质、生活习惯等密切相关。流行病学调查研究[1]表明，20~40岁干眼症的发病率为20%，随着年龄的增加，干眼症的发病率逐渐增高，70岁以上的老年人干眼症的发病率高达36.1%，其中女性的发病率明显高于男性。目前干眼症主流的治疗方式是对症治疗，即使用人工泪液局部滴用，以缓解眼部的不适。干眼症的发病原因很多，大致可分为眼局部因素和全身因素，滴用人工泪液仅是从缓解不适症状入手，并非长久之计，若不能从病因治疗，会导致病情逐渐加重。眼部干涩不仅给患者带来主观上的不适和视觉感受质量的下降，而且眼表长期失去泪膜的保护，会对环境的抵抗力减弱，增加感染的危险。笔者采用针刺治疗本病，并与西药玻璃酸钠滴眼液对照，利用Oculus眼表综合分析仪观察两种治疗方法在整体疗效、促进泪液分泌、增加泪膜稳定性和缓解眼部充血症状等方面的疗效，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
患者均于9月至9月在南京医科大学眼科医院中医科就诊，共纳入60例，按随机数字表随机分组，从随机数字表中第5行第5列开始向右读取60个2位数的随机数，分别按读取顺序予以编号，随机数分别除以组数，余数为1分为针刺组，能被整除的分为西药组，随机数字对应编号与就诊顺序相对应入组，每组30例(60眼)。两组患者性别、年龄、病程一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，详见表1。
1.2 诊断标准
参照《眼表疾病学》[2]拟定诊断标准：①主观症状：眼睛干涩伴以下不适，如异物感、烧灼感、畏光、视疲劳、眼红、疼痛、视物模糊、恶心等;②泪液分泌异常：泪河高度<0.2 mm;③泪膜不稳定：泪膜破裂时间(break-up-time，BUT)<10 s;④眼表损害：角膜荧光染色阳性。①+②(BUT<5 s)+④或①+②(5 s<BUT<10 s)+③+④，即可确诊。
1.3 纳入标准
①符合干眼症诊断标准者;②近期使用眼科药物治疗，停药2周以上者;③年龄15～65岁者;④若患有高血压、糖尿病、抑郁症等慢性病，但在针灸治疗期间不需要特殊干预者;⑤同意参加本研究，并签署知情同意书者。
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1.4 排除标准
①凡不符合上述诊断和纳入标准者; ②不能在治疗过程中遵守治疗规则者;③合并有心脑血管、肿瘤、凝血功能障碍、感染等严重危及生命的原发性疾病及不能配合治疗的精神病患者;④由甲状腺功能亢进、干燥综合征、系统性红斑狼疮等全身疾病或眼部手术所致者;⑤某些慢性病如高血压、糖尿病、过敏性咳嗽、抑郁症等需要长期服用可能导致泪腺分泌减少的药物者;⑥正在接受其他方法治疗干眼症者;⑦其他原因不能接受针灸治疗者。
2 治疗方法
2.1 针刺组
取穴：面项部取睛明、攒竹、太阳、四白、风池;头部取神庭、百会;腹部取关元、气海;四肢远端取合谷、外关、曲池、足三里、三阴交、太冲。
操作：患者取仰卧位，局部皮肤常规消毒。睛明，采用0.25 mm×25 mm毫针，嘱患者闭目，将眼球轻轻推向外侧，沿目眶边缘刺入15~18 mm，使局部酸胀，不做任何手法;神庭、百会，采用0.30 mm×25 mm毫针与头皮呈15°~30°角沿督脉向后刺入18~20 mm，行小幅度高频率捻转(捻转幅度<2转/次，频率200次/min);风池，采用0.30 mm×40 mm毫针，针尖向对侧眼睛方向斜刺30～32 mm，行匀速捻转提插(速度60~100次/min，捻转<2转/次，提插<3 mm)，致局部有酸胀感;攒竹，采用0.25 mm×25 mm毫针，向睛明方向透刺18～20 mm，稍捻转(<2转/次)致局部有酸胀感为度;太阳、四白，采用0.25 mm×25 mm毫针，直刺18～20 mm，小幅度捻转(<2转/次)致局部有酸胀感;合谷、曲池、外关、气海、足三里、三阴交、关元，均采用0.30 mm×40 mm毫针直刺30～32 mm，行匀速捻转提插(速 度60～100次/min，捻转<2转/次，提插3～5 mm)，致局部出现酸胀感为度;太冲，采用0.30 mm×25 mm毫针直刺15～18 mm，行匀速捻转提插(捻转幅度 <2转/次，提插<3 mm)，致局部出现酸胀感。留针30 min，隔日治疗1次，治疗1个月，共15次。
2.2 西药组
采用玻璃酸钠滴眼液(参天制药株式会社，药物批号：J0022)，每日3次，每次1滴，共治疗1个月。
3 疗效观察
3.1 观察指标
(1)泪河高度：在Oculus眼表综合分析仪(Oculus Keratograph 5M，德国欧科路公司)的红外光模式下对焦，对焦清晰即泪河高度边界清晰时，迅速点击采集按钮，如果患者泪河高度较窄，红外光下不能取得清晰图案时，选择白光光源，点击采集按钮;然后点击左上角标尺按钮，下睑的睑缘光带与角结膜表面光带之间的高度即泪河高度值，泪河高度≤0.20 mm为泪液分泌异常。
(2)泪膜破裂时间(BUT)：利用Oculus眼表综合分析仪自动记录首次BUT和泪膜破裂部位。检查过程中要求患者在室内无风环境下，正常眨眼并在对焦后连续眨眼2次，坚持不眨眼直至普拉西多氏角膜环(Placido环)投射到角膜上的圆形环破裂变形时，计算机所记录的时间即BUT，取第1次测量的数值，若第1次测量不成功，休息30 min后再测，BUT≤10 s者为异常。
(3)结膜充血评分：对球结膜和角膜缘进行拍摄，采用Oculus 眼表综合分析仪的R-Scan眼表充血评分程序自动计算分析区域内血管面积与眼表总血管面积的百分比并进行自动评分。评分在0～4分，评分越高表明结膜充血面积越大。0～1分为正常; 1～2分表明球结膜充血为疲劳所致;2～4分表明手术结膜充血为炎性反应造成。
以上观察指标，均在患者成功入组之后分别于开始治疗的前1天及治疗完成后的第1天进行测量，共测量2次。
3.2 疗效评定标准
参照《干眼临床诊疗专家共识()》[3]，治疗后结合Oculus眼表综合分析仪检测结果评定。显效：症状消失，泪河高度>0.2 mm，BUT>10 s;有效：症状减轻，治疗后泪河高度大于治疗前，但<0.2 mm，治疗后BUT大于治疗前，但<10 s;无效：症状无改善，泪河高度未增加，BUT无变化。
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3.3 统计学处理
采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差()表示，若数据符合正态分布，两组治疗前后组内比较采用配对样本t检验，治疗后两组间比较采用两独立样本t检验，若数据不符合正态分布，采用秩和检验;计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
3.4 治疗结果
(1)两组患者临床疗效比较
针刺组总有效率为68.3%，西药组为30.0%，差异有统计学意义(P<0.05)，提示针刺组疗效优于西药组。见表2。
(2)两组患者治疗前后泪河高度比较
两组患者治疗前泪河高度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后，针刺组泪河高度较治疗前升高(P<0.05)，西药组泪河高度较治疗前有升高趋势，但差异无统计学意义(p>0.05);治疗后针刺组泪河高度高于西药组(P<0.05)。见表3。
(3)两组患者治疗前后BUT比较
两组患者治疗前BUT比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后，针刺组BUT较治疗前明显延长(P<0.01)，西药组治疗前后差异无统计学意义(p>0.05);治疗后针刺组BUT明显长于西药组(P<0.01)。见表4。
(4)两组患者治疗前后结膜充血评分比较
两组患者治疗前结膜充血评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后，针刺组结膜充血评分较治疗前下降(P<0.01)，西药组治疗前后差异无统计学意义(p>0.05);治疗后，针刺组结膜充血评分低于西药组(P<0.05)。见表5。
4 讨论
由于干眼症发病的影响因素很多，且发病机制比较复杂，治疗手段局限，临床治愈率不高，并常反复发作，患者生理、心理及社会功能均存在不同程度的障碍[4]。人工泪液是目前公认治疗干眼症的方法，代表性的人工泪液包括玻璃酸钠、聚乙烯醇、羟丙基甲基纤维素[5]。本研究所用的滴眼液主要成分为0.1%玻璃酸钠，玻璃酸钠具有润滑、修复创面、保护痛觉感受器的作用，可有效减轻眼部的主观不适症状，在一定程度上提高泪膜的稳定性，达到临床治疗的目的[6]。但临床试验[7]表明，玻璃酸钠滴眼液并不能促进泪腺分泌与增加泪液分泌量，且药物中含有添加剂，如果频繁使用，眼表炎性反应较重、泪液动力学异常及脂质层异常的患者常产生不耐受[8]。由于药物滥用导致干眼症患者眼表损害的情况屡屡发生，目前国内外学者已经开始关注针刺在干眼症治疗方面的作用[9]。研究[10]表明，针刺可以改善干眼模型兔神经反射敏感性，增加泪腺组织中血管活性肽的浓度，并增加泪液中乙酰胆碱的含量，有效刺激泪腺细胞分泌蛋白质、水和电解质，促进泪液分泌[11]，并可抑制泪腺上皮细胞凋亡的发生[12]。毛光兰等[13]利用针灸联合人工泪液治疗干眼症，结果表明针灸在改善干眼症患者泪膜稳定性方面优于人工泪液，在较少眼表损伤及改善视功能方面，针灸具有明显的优势。亦有报道通过监测治疗前后泪液黏蛋白5AC(泪液黏液蛋白)[14]、乳铁蛋白[15]的表达，发现针灸可促进上述蛋白的分泌，提高泪膜的稳定性。9月5日北京举办全国微创穴位埋线（疼痛、减肥专题）技术研修班←点击链接查看
本研究结果表明，针刺组治疗后患者泪河高度增加，泪膜破裂时间延长，说明针刺有促进泪腺分泌及稳定泪膜的作用，并且泪膜破裂时间明显长于西药组，差异有统计学意义，表明针刺在增加泪膜稳定性方面较玻璃酸钠滴眼液有明显的优势。通过结膜充血评分的比较，针刺组减轻结膜充血症状效果优于西药组。本试验的观察结果与目前针刺在干眼症方面的研究结果[16]存在一致性。
干眼症属于中医“白涩症”“神水将枯”“燥症”“干涩昏花”等范畴，治疗以益气滋阴、清热生津为主。在穴位的选择方面，睛明、攒竹属足太阳膀胱经，具有疏风清热之效，配合太阳、四白等眼周穴位可疏通局部气血;风池、外关、曲池3穴具有祛风清热之效，合谷、太冲合用可促进全身气血运行;气海、关元、足三里、三阴交4穴合用共奏益气滋阴之功。有研究[17]表明，重点刺激眼周穴位可以加快局部的血液循环，改善副交感神经的传导功能。彭清华等[18]研究北京 • 9月17日 | 中华圆针治疗颈肩腰腿痛专利技术临床带教班←点击链接查看
指出针刺对干眼症患者的性激素具有双向调节作用。由上可知，针刺对干眼症治疗效应是多方面的，一方面可以调节性激素，减少泪腺及睑板腺细胞的凋亡并提高其修复的能力;另一方面促进泪液及黏蛋白分泌。充足的泪液不仅可以缓解眼部不适，增强眼表的抵抗力，减少刺激症状，还可以减少黏蛋白的降解[19]。相比之下，玻璃酸钠滴眼液除了暂时濡润眼表、减轻眼表充血的刺激症状外，并不具有促进泪腺分泌和稳定泪膜的作用。此外，在治疗的过程中，除了让患者规范接受治疗外，还必须指导和监督患者保持良好的生活习惯，如少熬夜，少吃煎炸油腻之品，多食用蔬菜水果，保持大便通畅，减少电子产品使用的时间，并在使用过程中有意识眨眼。
综上所述，针刺治疗干眼症疗效确切，可从增加泪液、稳定泪膜两方面同时改善干眼症症状，并且作为一种绿色疗法，无不良反应，在临床上可作为干眼症的常规治疗方法推广应用。（选自《中国针灸》杂志第八期）
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