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Takotsubo综合征1例

时间:2019-07-20 23:29:25

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Takotsubo综合征1例

第一作者:雷平平 南昌大学第五附属医院心血管内科

基金项目:江西省卫生计生委科技计划(7296),

Takotsubo综合征(Takotsubo Syndrome,TS),是由日本学者Dote等于1990~1991年先后报道,后逐渐受到人们的关注,Takotsubo综合征是一组由心理或躯体刺激所诱发,表现为短暂性心力衰竭,同时,伴一过性影像、心肌标志物及心电图改变的症候群,ESC建议运用Takotsubo综合征命名此类疾病。

1 病例

患者女性,49岁,主因“突发胸闷2 d,再发1 d”于-5-25入院。2 d前与家属争吵后出现胸闷,持续10 min,休息后可缓解,伴间断出汗,无胸痛心悸,无发热,无咳嗽咳痰,无头晕、晕厥等不适,未治疗。患者于今日再次出现胸闷,活动后明显,休息后缓解,为明确诊断于我院就诊。急查肌钙蛋白2.1 ng/ml(正常值<0.1 ng/ml)升高,心电图提示Ⅲ、aVF导联呈Qr型,V 1 ~V 4 ST段呈弓背抬高,考虑急性心肌梗死,收入我科。患者既往无高血压、高脂血症、吸烟及饮酒史,近期无发热,感冒、腹泻病史,绝经多年。查体:血压106/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸18 次/min,脉搏103 次/min,呼吸音粗,双肺未闻及干湿啰音。心界不大,心率103 次/min,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,双下肢无水肿。辅助检查:肌酸激酶(CK)332U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)36 U/L,肌红蛋白(MB)106.1 ng/ml,肌钙蛋白(TNTI)2.1 ng/ml,B型脑钠肽前体(Pro-BNP)1296 ng/L,心电图提示窦性心律,Ⅲ、aVF呈Qr型,V 1 ~V 4 R波递增不良,ST段弓背抬高,血脂、血糖、肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能、甲状腺功能等未见异常。入院诊断:急性冠脉综合征 急性ST段抬高型心肌梗死 Killip Ⅰ级,给予阿司匹林300 mg,氯吡格雷300 mg口

服,同时给予抗凝、减慢心室率、稳定斑块等对症治疗。入院当日心脏彩超提示左室射血分数(LVEF)40%,左室下段向心尖部运动减弱,少量心包积液。考虑患者胸闷2 d,且入院时胸闷症状消失,但不排除应激性心肌病的可能,于入院后第2 d拟行冠状动脉造影术,但被患者及家属拒绝,要求转上级医院治疗。患者于-6-2在外院行冠状动脉造影术,提示左、右冠状动脉光滑且均未见异常,左室造影未见心尖部呈球型改变,心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽(BNP)均正常,心电图示窦性心律,大致正常心电图,心脏彩超示LVEF正常,未见室壁局部运动减弱。根据该病例发病特点及相关检查,诊断为Takotsubo综合征,术后随访,目前患者未服用任何药物,无特殊不适。

2 讨论

Takotsubo综合征是一种急性、可逆性、短暂性的心室收缩功能障碍性疾病,应激刺激是主要诱发原因,多见于绝经后中老年女性 [1-5] 。其发病机制不明,主要有以下四种可能:女性更年期雌激素缺乏、冠状动脉功能障碍、儿茶酚胺心脏毒性及遗传易患性 [3,4] 。ESC有关Takotsubo综合征诊断标准:①常由应激(情感和躯体)诱发一过性左室或右室局部运动功能障碍;②室壁运动异常超过单支冠状动脉供应区域;③冠脉造影未见急性斑块破裂、血栓、冠状动脉夹层等;④急性期前3个月内,出现新的、可逆性的心电图异常(ST段抬高或压低、T波倒置、QTc延长);⑤急性期BNP或Pro-BNP显着升高;⑥肌钙蛋白升高,但与心力衰竭程度不符;⑦心脏收缩功能在3~6个月恢复 [3] 。本例患者有以下特点:①绝经中年妇女;②发病前有争吵及情绪激动;③心脏彩超可见一过性左室下段至心尖部运动减弱(图1),左室收缩功能减低;④冠状动脉造影未见血管狭窄;⑤心电图示Ⅲ、avF导联呈Qr型,V 1 ~V 4 R波递增不良,ST段弓背抬高,并呈可逆性异常(图2);⑥心肌标志物升高(图3~4)。根据ESC诊断标准,本例患者最后诊断为Takotsubo综合征。本例患者根据入院时临床表现、心电图、心肌标志

【中图分类号】R541

【文献标志码】A 开放科学(源服务)标识码(OSID)

图1 左室中段向心尖部室运动M超

图2 心电图演变

图3 肌钙蛋白变化趋势图

图4 pro-BNP变化趋势图

物,初步诊断急性心肌梗塞,也是合理,但冠脉造影及心脏彩超结果不支持。临床中Takotsubo综合征常误诊为急性心肌梗死,Takotsubo综合征需要急性心肌梗死相鉴别。另外,Takotsubo综合征需要与心肌炎鉴别,心肌炎患者常于数日前有发热、感冒、咳嗽、腹泻等感染病史,青壮年多见,表现为心力衰竭、心电图可见传导阻滞,室性心律失常,红细胞沉降率、C反应蛋白等感染指标升高 [3] ,本例患者为中年女性,发病前无感染史,入院后各项感染指标未见升高,心电图未见心律失常,因此,不支持心肌炎诊断。既往多篇文献报道,Takotsubo综合征患者左室造影及心脏超声常可见典型的心尖部气球样膨出 [6-10] ,其报道的病例均是发病数小时内就诊,而本例患者发病后第3 d入院,其左室造影、心脏彩超均未见典型改变,考虑与其就诊时间延迟有关。另外,Kurowski和Eitel等报道称,仅50%~80%的患者可表现典型的心尖气球样改变的影像,本例患者未见典型心尖改变 [11,12] 考虑其可能是一种不典型的Takotsubo综合征。

目前,对于Takotsubo综合征的治疗,并无具体治疗建议,有关治疗的随机对照试验也缺乏,急性期常对症支持治疗,减少并发症 [3] 。出院后,对于射血分数正常的Takotsubo综合征患者,建议继续随访3~6个月,复查心电图、心脏彩超,避免情绪激动,不建议长期口服ACEI或β受体阻滞剂 [3] 。本例患者出院时,心脏超声示LVEF值60%,目前未口服任何药物,仍在随访中。

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