机械通气是救治急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化。
年的《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南》（试行）建议：ARDS 患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制 VT ≤ 7 ml/kg 和平台压 ≤ 30 cmH2O），也就是小潮气量、低平台压。
小贴士
VT ≤ 7 ml/kg 里的 kg 指的是理想体重而非实际体重。理想体重的计算方法：男性理想体重 = 50+0.91x[身高（cm）-152.4]）；女性理想体重 = 45.5+0.91x[身高（cm）-152.4]）。
但我们在临床实操当中仍会有很多的疑惑，比如下图：
「为什么我按照 6 ml/kg 的标准设定的潮气量，病人实际潮气量却那么高呢？」
要回答这个问题，首先要知道为什么 ARDS 患者要采取小潮气量通气，这就得从 ARDS 患者的肺部病理生理改变说起。
ARDS 患者，为何一定要小潮气量通气？
先说结论，ARDS 患者用小潮气量通气是为了防止肺损伤。
1. ARDS 患者的肺损伤是怎么来的？
胸腔内负压与肺内压的压力差——跨肺压，是肺膨胀的动力。如果胸腔内负压或肺内压太高（呼吸机太用劲），都会导致跨肺压升高，造成气压伤。
平静呼吸时，肺内外的压力差大概也就 5 cmH2O。这个压力差是不会导致气压伤的。
正常人即使使劲吸气，也不会产生太高的跨肺压。因为肺会随之膨胀，使得胸腔负压控制在一定范围内。
（正常人使劲吸气后的胸腔负压）
但是 ARDS 患者肺顺应性变差，使劲吸气时肺无法膨胀，胸腔负压就会很高，从而升高跨肺压，产生气压伤。
（ARDS 患者使劲吸气后的胸腔负压）
在上图中，过高的跨肺压使得红框标注的肺泡壁相对正常的肺泡更容易破裂。非典、甲流时期，有些病人即使没有使用呼吸机也会出现气胸，就是因为这个原因。
2. 如何减少 ARDS 患者的肺损伤？
ARDS 的患者因为缺氧，会使劲的吸气，用更高的潮气量和分钟通气量代偿氧合差。然而使劲吸气就增加了胸腔负压，为了降低胸腔负压，减少跨肺压，充分的镇痛镇静是必须的。而镇痛镇静之后，就必须要上机械通气。
正常人肺顺应性正常，正常的潮气量不会带来太高的肺内压。500 ml 潮气量可能就 15 cmH2O 的肺内压。
但对于 ARDS 患者来说，500 ml 潮气量太高，可能产生极高的肺内压，从而造成气压伤。因此不得不采用小潮气量通气策略。
那么为了降低肺内压，潮气量是否应该一直这么低呢？不可以，因为要排二氧化碳。潮气量能低到多少，取决于二氧化碳可以高到多少，所以有了「允许性高碳酸血症」的说法。
小贴士
在维持动脉血气与限制过高平台压和潮气量不能兼顾时，为减少气压伤和对血流动力学的影响，可允许二氧化碳分压适度增高和 pH 值适度下降，即允许性高碳酸血症 (permissive hypercapnia ，PHC）
3. 小潮气量通气后，氧合怎么办？
ARDS 患者通过强烈的自主呼吸、高分钟通气量弥补缺氧。当充分镇痛镇静，给予小潮气量通气以后，患者氧饱和度会比镇痛镇静前下降。这时就需要使用高 PEEP、高氧浓度维持氧合。
所以给 ARDS 患者小潮气量通气的基本原理，就如下图所示：
先有了充分的镇痛镇静前提，然后才说得上小潮气量通气，小潮气量通气的后果就是高碳酸血症。实际中大家往往就是忽略了这个前提，只看到了小潮气量，因此产生本文开头波形的问题。
驱动压该怎么调？
再进一步延伸，跟小潮气量密切相关的就是驱动压，这是最近比较热门的一个概念，因为它跟患者预后密切相关。
驱动压顾名思义，就是把肺吹开需要的压力。用公式描述就是：驱动压 = 平台压-PEEP。高的驱动压意味着较大的潮气量，低的驱动压意味着较低的潮气量。
驱动压「设置」得越低越好吗？
研究提示：驱动压越高，患者预后越差。因此就有朋友问：驱动压该设置到多少合适？
据文献报道，不超过 15 cmH2O 的驱动压是比较安全的。
但实际情况是：
为了避免气压伤，不得不给予小潮气量通气，小到多少合适？至少要满足患者基本的通气以排出二氧化碳。
维持这么一个基本的潮气量，不得不给予一定的压力，这个压力就是驱动压。ARDS 患者因为肺顺应性差，维持一个小潮气量也需要很高的压力，也就是很高的驱动压。
驱动压升高提示肺顺应性差，肺顺应性差自然提示预后差。
所以正确的逻辑关系是：预后差的患者往往表现为顺应性差，顺应性差的患者维持小潮气量通气需要较高的驱动压。
驱动压高是预后差的结果，而非预后差的原因。所以「驱动压越低越好」的说法没有任何意义。
到底怎么调驱动压才对？
如果在 15 cmH2O 的驱动压维持通气的前提下，二氧化碳越来越高，PH 越来越低，这样的驱动压很可能是不够的，哪怕明知道超过 15 cmH2O 的驱动压提示预后差，也必须把驱动压上调满足通气。
对于绝大多数不是那么精通机械通气的朋友来说，只需要知道：虽然 15 cmH2O 以下的驱动压是比较安全的，但是在不考虑其他的呼吸支持手段前提下——比如高频通气、ECMO、体外二氧化碳清除——驱动压不是想要多少就是多少的。
小结
ARDS 患者肺顺应性差，必须在充分镇痛镇静的前提下采取小潮气量通气策略，以免发生气压伤。
驱动压高是预后差的结果而非原因，所以不存在「为了改善预后而降低驱动压」的说法。
总的说来，在学习机械通气相关知识时，切不可生搬硬套参考书数据，一定不能脱离患者的病理生理状况前提。所以笔者在讲课时也从来不会跟大家讲正常的潮气量、压力、呼吸频率、吸气时间设置范围。
作者：连亨宁
