作者：中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会 国家卫生健康委员会公益性行业科研专项专家委员会文章来源：中华消化外科杂志, ,18(5)
5胆肠再吻合
再次胆肠吻合手术原因较多，包括结石复发、吻合口狭窄及不合理肠襻设置造成的梗阻等。再次手术处理需首先明确既往手术效果不佳的原因，选择合理的手术切口，充分暴露吻合口及肝门胆管，详细探查肝内外胆管有无狭窄及结石存在，明确游离肠襻有无粘连、梗阻及内疝形成：(1)单纯吻合口狭窄引起的胆道感染，可拆除原吻合口扩大再吻合。(2)肝门部胆管狭窄伴有肝内胆管结石时，则予以彻底切开狭窄胆管并整形。纤维化萎缩伴有结石的肝叶组织必须切除，并在此基础上行大口径吻合。(3)肠襻扭曲、粘连、梗阻、内疝造成胆管炎发作者，应重新予以纠治处理。显露并切开原胆肠吻合口是手术成败的关键。大部分患者可先显露Roux－en－Y空肠襻，并沿空肠襻上达肝门。但在粘连严重或既往手术史不详的情况下，为减少出血，避免肠管、胆管损伤，可沿肝方叶向肝门解剖，直至显露胆肠吻合口。原T管窦道和肝圆韧带残端都可作为向肝门解剖的标识。以细针耐心穿刺探查寻找胆管或吻合口，抽取胆汁后，小心切开吻合口或吻合口肠管前壁，探查胆道和吻合口。当狭窄部位已深入肝实质内时，可采用以下方法显露高位胆管：(1)降低肝门板。(2)肝中裂劈离：从肝表面劈开肝中裂，由上而下显露肝门部，切除肝门瘢痕组织。(3)肝方叶切除：以肝门部为中心，切除肝Ⅳ段和Ⅴ段部分肝实质，可显露和切开位于肝实质内的肝管及其分支的开口。推荐意见8：肝胆管结石病胆肠再吻合应探查明确既往手术效果不佳原因，根据不同病因采取围肝门切除、胆肠吻合口拆除重建、取尽结石、狭窄胆管切开整形等相应处理，手术重点和难点在于高位胆管的显露和整形。
6常见并发症
(1)胆汁漏：较为常见，大部分为暂时性，多发生在术后1～3 d，量少且局限，应保持引流通畅，如胆汁漏引流不畅，或伴有胆汁性腹膜炎，应及时穿刺引流，必要时再次手术处理。
(2)胆管炎：与肝内胆管胆汁引流不畅，术中胆道镜探查取石及冲洗致胆道感染、腹腔感染等有关，也与胆汁反流密切相关。部分患者可出现发热及低血压等重症胆道感染症状，建议尽量避免术中高压冲洗，保持引流管通畅，加强抗感染治疗。术中应取胆汁作细菌培养及药物敏感试验以指导术后抗感染治疗，必要时行穿刺引流等处理。
(3)胃肠道损伤：多由术中操作不当引起，术后多表现为消化液漏，发现后应立即行相应处理。
(4)胆肠吻合口狭窄：术后早期狭窄主要是技术问题，包括吻合技术欠佳以及手术方式不当。晚期狭窄主要是与吻合口胆管血运不良、胆道感染、炎症和反复结石刺激有关。胆肠吻合口狭窄的治疗首先考虑内镜和介入方法处理，应用球囊扩张狭窄处，行支架置入支撑等。再次手术是处理胆肠吻合口狭窄的确定性治疗方式。
(5)结石复发：结石复发多与胆肠吻合术后吻合口狭窄有关，其他原因有肝胆管狭窄、反复胆道感染、胆肠吻合口线结残留等。术中确保取尽肝内胆管结石和矫正胆管狭窄，胆肠黏膜对黏膜吻合。术后拔除T管前应常规行彩色多普勒超声、T管造影和胆道镜检查，确保无结石残留。如有结石残留，可行胆道镜碎石、取石处理。
(6)肺部感染、反应性胸腔积液、泌尿系统感染及切口感染等一般并发症，可作相应处理。
推荐意见9：肝胆管结石病胆肠吻合后并发症的发生主要与原发疾病和技术因素相关，应根据具体情况作相应处理。
7随访及疗效评估
胆肠吻合术后随访应与肝胆管结石病的随访一致。其随访内容包括B超、CT或联合MRCP、T管造影以及胆道镜检查等。患者术后3个月内进行门诊初始随访，此后每半年通过电话及门诊方式进行随访，复查血常规、肝功能及腹部B超，必要时复查上腹部CT和MRCP。重点了解结石清除或复发情况、是否有胆管炎等临床症状、注意有无胆管癌发生、是否再次住院治疗以及是否再次接受外科手术及其他有创操作治疗等。推荐意见10：肝胆管结石病胆肠吻合术后应常规随访，并制订合理的随访方案。《肝胆管结石病胆肠吻合术应用专家共识(版)》编审委员会成员名单
组长：董家鸿别平
成员(按姓氏汉语拼音排序)：
别平白雪莉边大鹏陈敏陈平曹利
陈亚进陈燕凌陈志宇程南生董家鸿窦科峰
方驰华冯晓彬耿智敏龚伟何宇李大江
李靖李建伟李敬东李相成梁力建梁廷波
刘厚宝刘连新刘青光楼健颖卢绮萍卢实春
沈锋汤礼军陶开山田孝东田峰王坚
王剑明王小军王葵吴硕东项灿宏殷晓煜
尹新民叶辉曾永毅张必翔张雷达张永杰
郑树国
执笔：郑树国王小军冯晓彬
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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