作者：中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会 国家卫生健康委员会公益性行业科研专项专家委员会文章来源：中华消化外科杂志, ,18(5)6.5胆管整形和(或)胆肠吻合术肝胆管结石病患者多合并肝门部胆管狭窄，狭窄程度及范围直接影响预后。胆管整形和(或)胆肠吻合术的主要适应证为：合并肝门部胆管狭窄且肝内病灶和上游胆管狭窄已去除的肝胆管结石病患者，也可作为部分复发性肝胆管结石病患者的确定性手术方式。充分切开肝门部狭窄段胆管，取尽上游结石，并进行原位整形，必要时以胆管横断＋Roux－en－Y吻合方式进行胆肠重建；对胆总管末端明显松弛伴肝内胆管积气胆汁严重反流者，行胆管横断＋胆管空肠Roux－en－Y吻合术。由于胆管整形特别是高位胆管整形重建困难，操作精细，容错率低，手术者需要娴熟的腹腔镜和肝胆外科技术。机器人手术系统应用于临床，将腹腔镜手术的精准性提升到新的高度，特别适合胆管整形和(或)胆道重建手术。
推荐意见9：胆管整形和(或)胆管空肠吻合术可在腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下完成，其主要适应证为合并肝门部胆管狭窄且肝内病灶和上游胆管狭窄已去除的肝胆管结石病患者，也可作为部分复发性肝胆管结石病患者的确定性手术方式。(证据等级：强，推荐等级：B级)
7复发性肝胆管结石病微创治疗
复发性肝胆管结石病的微创治疗原则仍需遵循"二十字"方针，疾病分型仍参照《肝胆管结石病诊断治疗指南》的相关标准。肝胆管结石病由于其临床病理特点，目前仍无确定的手术方式能完全避免结石复发。多次胆道术后的复发性肝胆管结石病因复杂，合并症多，解剖变异大，一直是临床治疗的难题，除少数患者采用经T管窦道胆道镜取石或经皮经肝肝胆管穿刺取石术外，一般多采用开腹手术处理，但存在创伤大，恢复慢，近期并发症多等问题。近年来腹腔镜及机器人手术系统也逐渐应用于复发性肝胆管结石病的外科治疗。在气腹的作用下，借助腹腔镜下的高清放大、视角转换、视野共享、3D真实等功能特点，其在粘连分离、解剖辨识等方面有一定的优势，同样可以完成肝门显露、肝段(叶)切除、胆道探查取石、狭窄胆管成形及胆肠吻合等精细操作。有研究结果表明：与开腹手术比较，选择性使用腹腔镜手术治疗复发性肝胆管结石病的结石清除率、复发率、疗效优良率等远期疗效相当，并具有创伤小、恢复快、近期并发症发生率低的微创优势。微创手术适用于Ⅰ型、部分Ⅱa型及Ⅱb型复发性肝胆管结石病患者，其禁忌证为：腹腔及肝门致密冰冻样粘连、严重肝脏变形转位、合并严重胆源性肝硬化门静脉高压症、门静脉血栓和海绵样变等。推荐意见10：复发性肝胆管结石病情复杂，癌变率增加，处理困难，其微创治疗属于探索性技术，有条件的医疗中心可尝试开展，但应根据团队及患者的具体情况选择个体化、精准化方案。(证据等级：强，推荐等级：B级)
8常见并发症
(1)腹腔内出血：术后出现活动性腹腔或肝创面出血应尽早再手术探查止血。(2)胆汁漏：多为暂时性，量少且局限者，应保持引流管及T管通畅，如未放置T管，可根据情况行ENBD检查；如胆汁漏量大，或扩散至全腹者，需行再手术探查、修补及清创引流术。(3)肝断面包裹性积液及腹腔感染、脓肿：肝胆管结石病患者腹腔镜手术后肝断面包裹性积液及腹腔感染发生率较肝脏肿瘤高，可能与术中分离粘连、胆道镜探查和(或)取石、肝内胆管结石及感染病灶污染等肝胆管结石病固有的病理因素有关，经穿刺引流及抗感染等保守治疗多可治愈。(4)术后发热：与术中胆道镜探查取石及冲洗致胆道感染、腹腔感染等有关，部分患者可出现高热和低血压等重症胆管炎症状，建议保持T管及腹腔引流管通畅，加强抗感染治疗。鉴于腹腔镜治疗肝胆管结石病术后感染性并发症发生率较高，推荐术中常规取胆汁做细菌培养及药物敏感试验以指导术后抗生素应用。(5)短暂性肝功能不全及腹腔积液：主要见于合并胆汁性肝硬化患者，建议做好术前肝功能评估，进行吲哚菁绿排泄试验并计算预留肝脏体积与标准肝脏体积比值，术中尽量减少全肝入肝血流阻断时间。(6)胃肠道损伤、肠瘘：多由术中操作不当引起，发现后应及时行再手术处理。(7)肺部感染、反应性胸腔积液、泌尿系统感染及切口感染等一般并发症。
9随访及疗效评价
根据患者全身及局部情况于术后2～3个月常规行T管造影及经T管窦道胆道镜检查，如发现胆管结石残留，可经T管窦道胆道镜取石。术后结合B超、T管造影和胆道镜检查结果酌情拔除T管。术后3个月进行门诊初始随访，此后每半年通过电话及门诊方式进行随访，复查血常规、肝功能及肝胆B超，必要时复查肝脏CT和MRCP。重点了解结石清除或复发情况、是否有胆管炎等相关临床症状、是否再次住院治疗以及是否再次接受外科手术及其他有创操作治疗等。腹腔镜治疗肝胆管结石病优良疗效的标准是术后影像学检查，包括B超、CT、MRI或MRCP、T管造影以及胆道镜检查无结石残留和复发，肝脏酶学(胆系酶谱)水平正常或稳定在较低水平。
推荐意见11：肝胆管结石病的微创治疗术后需常规随访，随访指标应包括常规的肝功能检查和必要的影像学检查，患者有无结石复发残留、胆管炎发作的临床症状。(证据等级：强，推荐等级：B级)
《肝胆管结石病微创手术治疗指南(版)》编审委员会成员名单
组长：董家鸿别平成员(按姓氏汉语拼音排序)：
别平白雪莉边大鹏陈敏陈平曹利
陈亚进陈燕凌陈志宇程南生董家鸿窦科峰
方驰华冯晓彬耿智敏龚伟何宇李大江
李靖李建伟李敬东李相成梁力建梁廷波
刘厚宝刘连新刘青光楼健颖卢绮萍卢实春
沈锋汤礼军陶开山田孝东田峰王坚
王剑明王小军王葵吴硕东项灿宏殷晓煜
尹新民叶辉曾永毅张必翔张雷达张永杰
郑树国
执笔：郑树国王小军冯晓彬利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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