(-08-31)
大瘕泄之名出《难经·五十七难》,曰:“大瘕泄者,里急后重,数至圊而不能便,茎中痛。”《医贯·痢疾论》认为大瘕泄是一种似痢疾病,曰:“阴虚似痢者,即五泄中大瘕泄者是也。”
大瘕泄是因情志刺激,饮食失调,湿热内蕴等,使大肠气机阻滞,络脉受损,传导失常,久之脾肾亏虚所致。以腹泻,腹痛,里急后重,便中夹有粘液脓血为主要表现的内脏胀[著]病类疾病。
本病相当于西医学所说慢性非特异性溃疡性结肠炎。年高体弱而病久者不易治愈,部,分病例有转变成肠癌之可能。
[诊断依据]
1.可发于任何年龄,多见于青壮年,亦可见于中年。男女发病率相等。
2.起病多缓慢,少数可急性起病,病程呈慢性经过,发作期与缓解期交替,或持续性进行加重,偶见急性暴发过程。情志刺激、劳累过度、饮食失调常为发病诱因。
3.症状轻重不一,以腹泻为主,或腹泻与便秘交替,大便多呈糊状,混有粘液、脓血,也可尽为粘液、脓血而无粪质。常伴有阵发性左下腹或下腹疼痛,腹胀,里急后重,有疼痛一便意一便后缓解的规律,纳差,恶心呕吐。病重者可有发热,消瘦,面色萎黄,神疲乏力等症。
4.体检左下腹可有压痛,病重者可有明显鼓胀、腹肌紧张,腹部压痛或反跳痛。部分病例可触及硬管状的肠管。
5.粪便检查:常有粘液脓血便,镜检有红、白细胞与巨噬细胞,反复检查(常规、培养、孵化等)均无特异病原体发现。
6.血液检查:可有贫血、白细胞计数增高及红细胞沉降率加速。
7.结肠镜检查:可见病位主要在左半结肠,肠粘膜弥漫性充血、水肿,粘膜下树枝状小血管模糊不清或消失,粘膜面呈粗糙颗粒状,脆性增加易出血。常有糜烂或溃疡,覆盖黄白色或血性渗出物。晚期可见炎性息肉,粘膜较苍白,有萎缩斑片,肠壁僵直而乏膨胀性,结肠袋消失。医学教育网搜集整理
8.线钡剂灌肠检查:可见粘膜水肿而皱襞粗大紊乱;有溃疡和分泌物覆盖时,肠壁边缘可呈毛刺状或锯齿状;后期肠壁纤维组织增生,结肠袋消失,肠壁变硬,肠管缩短,肠腔变窄,呈铅管状。有炎性息肉时可见圆或卵圆形充盈缺损等。
[鉴别诊断]
1.休息痢:一般有暴痢病史,大便培养有痢疾杆菌,X线钡灌肠无特异变化乙状结肠镜检一般不见溃疡。
2.奇恒痢:以腹痛,腹泻暗红色果酱样粪便为特征。粪便镜检可发现阿米巴包囊或滋养体,或毛滴虫滋养体,乙状结肠镜检及活检可资鉴别。
3.久泄:大便无脓血,无里急后重,结肠镜检无明显形质改变。
4.慢性蛊虫病(1.37.2):有江湖疫水接触史,肝脾肿大,粪检可发现血吸虫卵,孵化检查毛蚴阳性。
5.伏梁:以腹痛,腹泻,右下腹包块为特征,无里急后重,大便无脓血粘液。X线胃肠道钡餐可见病变呈节段分布,小肠粘膜增宽、扁平或消失,可见线型溃疡,回肠末端狭窄呈线样状。内镜检查及活检可资鉴别。
6.肠痨:常有痨病史,右下腹疼痛,无里急后重,大便无脓血粘液,伴消瘦,低热,盗汗,结核菌素试验强阳性,X线钡剂造影及结肠内镜检查与活检有助于诊断。
7.肠癌:多见于中年以后病人;X线钡灌肠、结肠镜检与活检、CT等检查可以确诊。
8.肠郁:与精神因素明显相关,粪便可有大量粘液,但无脓血,多种检查未见肠道形质改变。
[辨证论治]
1.肠道湿热证:腹痛腹泻反复发作,大便夹带粘液、脓血,里急后重,肛门灼热,脘痞呕恶,口苦口臭,小便短赤,舌红苔黄腻,脉濡数。清利肠道(湿热)。
2.肠道瘀滞证:腹痛拒按,痛有定处,腹胀肠鸣,泻下不爽,面色晦暗,肌肤甲错,舌质紫暗,或有瘀点、瘀斑、脉弦涩。行气化瘀。
3.肝郁脾虚证:腹胀痛,腹泻粘液、脓血,两胁作胀,脘痞纳少,情志抑郁,神疲乏力,苔薄黄,脉弦缓。疏肝健脾。
4.脾虚湿困证:腹胀痛,脘痞食少,大便稀溏夹带粘液,恶心呕吐,苔白腻,脉濡缓。健脾渗湿。
5.脾肾阳虚证:久泻不愈,腹痛隐隐,肠鸣腹胀,大便稀溏,夹带粘液或脓血,形寒肢冷,神疲倦怠,食减纳呆,腰膝酸软,舌淡苔白,脉沉弱。温补脾肾。
半夏泻心汤和四神丸辨证加减方:
处方;半夏8-12g人参8-12g肉豆蔻6-10g五味子8-10g炙甘草6g
黄连6-12g干姜6-10g补骨子8-12g吴茱萸6-10g黄芩8g大枣10枚
水煎服,或水煎浓缩做丸散服。用量、加减和煎服法:视病情轻重、病程长短、个体差异和辨证结果而定。
湿热重或湿热伤津者,去吴茱萸、肉豆蔻合葛根芩连汤;
蕴热化毒者,加蒲公英、败酱草;
蕴热伤血者,加地榆、当归;
湿滞气郁者,加木香、玉片;
脾胃虚弱者,去黄芩,减黄连,合四君子汤或参苓白术散;
寒湿重者去黄芩,减黄连合理中汤;
虚寒滑泻不止者,合真人养脏汤。
乌梅败酱汤;
处方;乌梅15克,败酱草12克,黄连5克,木香9克,当归10克,炒白芍15克,炒实10克,太子参12克,炒白术10克,茯苓15克,葛根12克,炙甘草6克。
宁肠汤加减;
处方:白术、白芍各20g,防风、陈皮、葛根、黄芩各15g,补骨脂、木香各10g,黄连3g,生甘草5g。
加减:腹痛剧者加元胡12g,香附9g;白芍视疼痛的程度斟酌用量;
大便黏滞者加白扁豆、苡仁各20g;
腹胀明显者加川朴、苏梗、苏叶各6g,
小腹下坠不适者加柴胡、升麻各3g。
泄泻剧者加秦皮、诃子各10g;
久泄体虚者加党参、黄芪各20g。
每天1剂,水煎2次共200ml,分2次服用,15天为1疗程。
加减桃花汤;
处方:赤石脂60g、干姜(炮半黑)3g、生苡仁30g、冬瓜仁9g,上四味赤石脂2/3入煎,1/3研末冲服,日两服,夜一服。
一般情况,慢性非特异性溃疡性结肠炎用本方治疗半月到三个月可以痊愈。
乙状结肠镜检见数个大小深浅不同的溃疡,诊断为本病。形体消瘦,乏力,面色萎黄,大便每日7~8次,带有脓血、黏液,左下腹疼痛拒按,肠鸣,里急后重,每次排便可以暂时缓解,苔白腻,用上方:赤石脂30g(2/3煎,1/3冲服)、干姜9g、生苡仁30g、冬瓜子9g、白芷9g,治疗20余日而愈。
膈下逐瘀汤;
泻泄日行数次,便中夹有粘液,腹痛拒按,胃纳不馨,舌淡苔薄白,脉细弦。肝郁脾弱为其本,瘀滞交搏为其标,
处方;当归9克 川芎9克桃仁9克 红花6克 五灵脂9克丹皮9克乌药4.5克 香附9克枳壳4.5克 元胡4.5克
四剂后大便已无粘冻,腹痛也瘥,再服四剂,腹泻即止,诸恙悉除,唯大便不实,改用参苓白术散善后巩固之。