生活方式西化和人口老龄化让我国居民血脂异常比例逐年增加。作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）最主要的致病性危险因素之一，控制高血脂无疑会减轻ASCVD负担。
然而DYSIS-China研究显示，中国近四成血脂异常患者血脂控制不达标，在极高危患者中，达标率竟不足三成。不理想的血脂控制导致我国ASCVD患病率逐年上升，对国民健康产生了极大威胁。
基于这一状况，中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会参考国内外循证证据和指南，基于国人特殊体质考虑，于发布了修订版的《中国成人血脂异常防治指南》（以下简称指南）；
3年后，为将社区居民的血脂管理落到实处，中华医学会全科医学分会再次制定《血脂异常基层诊疗指南（）》（以下简称基层指南）。
基层指南有哪些便于基层医疗机构采取的干预措施？
有哪些推荐治疗？
治疗重点是什么？
一起来一文读懂吧。
01干预，从危险分层做起
干预血脂异常的最终目的是预防ASCVD，因低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是ASCVD已经明确的致病因素，包括欧、美等国在内的血脂异常防治指南均提倡，通过降低LDL-C水平防控ASCVD危险。
但在降低LDL-C之前，需要通过对人群进行危险分层并明确个体的ASCVD总体危险，做到有针对性、有目的性的降低LDL-C。
图1：我国成人血脂异常指南的危险分层办法【来源：《中国成人血脂异常防治指南（ 年修订版）》&《血脂异常基层诊疗指南（）》】
根据危险程度分层后，指南和基层指南根据不同ASCVD危险程度制定了一致的LDL-C目标值：建议极高危人群LDL-C＜1.8 mmol/L，高危人群LDL-C＜2.6 mmol/L，低、中危人群LDL-C＜3.4 mmol/L。
两大指南同时建议，对极高危和高危患者生活方式干预同时立即启动他汀类药物进行调脂治疗。起始应使用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况适当调整剂量。极高危患者若LDL-C基线值较高不能达标者，LDL-C应至少减低50%。
02如何干预？推荐方案有哪些？
作为面向基层制定的诊疗指南，基层指南格外强调了生活方式改变中的膳食改变，给出了与《中国居民膳食指南（）》一致的饮食倡议。
且在药物治疗方面，基层指南与指南保持一致，推荐将中等强度他汀作为我国血脂异常人群的常用药物。
基层指南特别给出了用药时间的推荐：他汀可在任何时间段每天服用1次，但在晚上服用LDL-C降低幅度可稍有增加。另外，基层指南同样建议他汀不耐受或LDL-C水平不达标者考虑联合使用非他汀类降脂药物，并注意观察降脂药物的治疗反应。
总体来看，他汀对绝大多数患者的耐受性良好，但仍有少数患者在治疗过程中出现他汀相关不良反应，常发生的有肝功能异常和肌病。
针对这两种不良反应，基层指南建议，在开始他汀治疗后4-8周复查肝功能，若无异常逐步调整为每6-12个月复查一次。当肝酶升高大于正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高时应减量或停药，但仍需每周复查肝功能直至正常。
对于ASCVD高危和极高危患者应重新开始小剂量他汀治疗，并注意监测安全性指标；当患者有肌肉不适/无力且连续监测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀剂量或停药、若发生肌病可考虑更换他汀种类、调整剂量（联合非他汀药物治疗）、间断给药、药物联合治疗以及补充辅酶Q10等。
03中等强度他汀，药物治疗重点
他汀类药物是调脂治疗的基石，被各国血脂异常指南置于降脂治疗的核心位置。但与国外以“高强度他汀”起始的观点不同，我国指南和基层指南均推荐“中等强度他汀”治疗。其原因主要有三：
他汀类药物固有特点决定：他汀类药物的药效剂量并非呈线性关系，当他汀剂量增倍时，LDL-C进一步降幅仅约为6%。高强度他汀疗效并非明显优于中等强度他汀；
大剂量他汀治疗获益/风险比不确切：IDEAL研究比较了随机使用常规剂量辛伐他汀和高剂量阿托伐他汀急性心梗患者日后主要冠脉事件发生风险，发现大剂量他汀治疗未能进一步降低主要冠脉事件的发生风险，但大剂量他汀组因不良事件停药发生率显著增加，结果具有统计学差异。另外，大剂量他汀的不良反应在中国人群中更加明显，HPS2-THRIVE研究证明在剂量、种类和用法都一致的情况下使用他汀类药物，中国患者发生肝酶升高的风险是欧洲患者的5-10倍。
国人LDL-C较欧美人群相比更低，平均约低0.8 mmol/L，且在同等他汀剂量下，我国人群血药浓度约为西方人群2.3倍。HPS2-THRIVE研究证明在中等强度他汀治疗的患者中，74%中国患者 LDL-C可降低至1.51 mmol/L，欧洲仅有1/3患者可达到1.74 mmol/L。
在中等强度他汀中，普伐他汀不通过肝脏代谢酶CYP3A4代谢，患者发生肝酶升高不良反应风险更低，且当患者同时服用华法林、红霉素、伊曲康唑、胺碘酮等药物或食用葡萄柚等食物时，不需调整药物剂量。
另外，普伐他汀为水溶性他汀，对神经系统和肌肉组织产生的副作用小，患者因肌痛停药概率更低。从结构方面考虑，普伐他汀不含磺酰胺基团，对患者肾脏保护性更强，肾小球滤过率＜30 ml/min者，依然可以在标准剂量（40 mg）的基础上，减量服用普伐他汀。
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Q： 中等强度他汀对中国患者有何意义？在众多他汀类药物中，您更常用哪一种，为什么？
中等强度更适合国人，优选普伐他汀张婧 首都医科大学附属北京朝阳医院心内科 主治医师
中等强度的他汀药物成分、剂量及药效确定，因人种的基因差异性，我国人群对于他汀比较敏感，照搬国外的推荐剂量会造成我国患者的肝功能损害。
普伐他汀是我常用的他汀之一。普伐他汀因不经肝P450酶代谢，和其他药物相互作用少，对于服用胺碘酮等多种药物的患者而言更安全。考虑到我国血脂异常老年患者较多，若同时服用多种药物建议使用药物相互作用更小的普伐他汀。
中国指南要看中国证据，不可盲目“搬运”他人经验罗艳婷 中山大学附属第三医院心内科 主治医师
中国血脂指南制定中等强度他汀的推荐主要基于以下考虑：
首先，相关临床试验的荟萃分析显示，他汀治疗产生的临床获益多见于中低强度他汀的临床试验，少数临床试验提示高强度他汀获益更多，但幅度不大，死亡风险没有变化，但不良反应有所增加。
其次，HPS2-THRIVE研究显示，同等剂量他汀在中国人群中的降脂疗效明显优于欧洲人，但出现肝酶、肌酶损害及不良反应事件的发生率是欧洲人群的10倍甚至十几倍。这说明我们对他汀的剂量以及耐受性与欧美人群不同。
因此，中国在制定指南时既充分重视证据，也考虑到了国人自身应用药物的疗效及安全性。综上，我赞同中等强度他汀治疗。
不经肝药酶代谢，普伐他汀安全性更好陈海敏 广东省人民医院心内科 主治医师
中国血脂指南是指导国人调脂治疗的重要纲领。指南立足于我国国情，从临床证据出发，在药物治疗方面强调了中等强度他汀的治疗意义，同时修改了中等强度他汀的胆固醇强度分布，做出了具有中国特色的推荐。
基层指南有利于医疗下沉，真正将有效血脂控制通过初级医疗机构落到实处。在中等强度他汀中，普伐他汀因其水溶性和不经肝药酶代谢的优势让我非常青睐。
众所周知，我国已经逐渐步入老龄化社会，老年人群中普遍存在共患病多、伴随用药复杂的情况，选用药物相互作用更少、肝肾损伤不良反应更低的降脂药物，不仅是基于用药安全的要求，更能最大限度的减少额外医疗费用支出。
