关节镜治疗不同原因所致踝关节肿痛的临床研究 关节镜治疗不同原因所致踝关节肿痛的临床研究▲
张 斌1孟德峰1兰姣姣1张 雪1史晨辉2*王维山2*
(1石河子大学医学院，石河子市 832002;2石河子大学医学院第一附属医院骨一科，石河子市 832002)
【摘要】目的探讨关节镜技术治疗不同原因所致踝关节肿痛的临床疗效。方法采用关节镜治疗的28例不同原因所致踝关节肿痛患者，其中男性13例(15踝)，女性15例(17踝)，年龄15～70岁(平均40岁);单纯左踝损伤11例，单纯右踝损伤13例，双侧踝关节损伤4例。病因:13例退行性关节炎，8例滑膜炎(包含急性和慢性)，3例损伤性骨关节炎，2例关节游离体，1例类风湿病，1例尿酸性关节炎。结果术后随访6～36个月(平均20个月)。AOFAS评分由术前的(72.9±10.4)分增加至术后3个月的(86.3±2.9)分、6个月的(89.6±5.1)分，术前术后比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。关节功能:术后3个月时优1例，良17例，可10例;术后6个月时优2例，良24例，可2例。结论关节镜对多种原因所致的踝关节肿痛有较好的临床疗效，值得推广应用。
【关键词】踝关节镜;踝关节;肿痛
踝关节肿痛较为常见，保守治疗的效果不甚理想，影响了患者的生活质量。随着踝关节镜的应用及发展，对踝关节肿痛的病理机制及相应的治疗方法有了更深的认识。本研究分析关节镜治疗的28例不同原因所致踝关节肿痛患者的临床资料，旨在对关节镜技术治疗不同原因所致踝关节肿痛的临床疗效进行评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取1月至12月在石河子大学第一附属医院采用关节镜治疗的28例不同原因所致踝关节肿痛患者，其中男13例(15踝)，女15例(17踝)，年龄15～70岁(平均40岁);单纯左踝损伤11例，单纯右踝损伤 13例，双侧踝关节损伤 4例; 18踝疼痛部位为前外侧，6踝疼痛部位为前内侧，3踝疼痛部位为前侧，5踝疼痛部位为后侧。病因:13例退行性关节炎，8例滑膜炎(包含急性和慢性)，3例损伤性骨关节炎，2例关节游离体，1例类风湿病，1例尿酸性关节炎。病程1个月至，平均32个月。通过美国足踝外科(AOFAS)踝－后足评分、VASFA评分和 Meislin criteria(迈斯林标准)对患者术前、术后3个月以及术后6个月的踝关节功能状态进行评估。
1.2 关节镜检查及治疗 选用30°2.7 mm关节镜，可以根据患者情况的不同，选择采用腰椎管内阻滞麻醉或者硬脊膜外阻滞麻醉。患者仰卧位，使用牵引架固定其下肢，对手术区域进行消毒。我们常常选用前内侧和前外侧入路。术前需对前内侧和前外侧入路进行标记，术中通过前内侧入路的建立对前外侧入路建立。术中需准备止血带作为备用，调节压力一般为350～550 mmHg，于关节内注射约50 mL的生理盐水以利于关节间隙的增大，使用尖刀切开0.5 cm的皮肤，再使用止血钳慢慢钝性分离至关节囊，将踝关节镜置入，通过手法方式进行牵引，按一定顺序观察关节腔内结构:首先可对胫距关节、距骨滑车、矢状窝、胫骨顶及前唇进行探查;其次对外侧沟进行探查，包括距腓韧带、距腓关节面、距骨外侧肩、下胫腓韧带;再次探查距骨颈和前沟;再对内侧沟进行探查，包括胫距关节面、距骨内侧肩、三角韧带;最后探查后关节囊与后侧腔室。并且结合病史资料，通过关节镜对关节内情况进行观察，对病变采取相应的处理。对增生的滑膜采取刨削切除;取出关节内的游离体;清除软骨碎片，并对软骨面进行修整;对于增生的骨赘进行磨除，并将残留物取出;对软骨下骨暴露者，进行微骨折术，有利于新生软骨的修复。
1.3 术后康复治疗 痛风性关节炎患者术后除了对尿酸进行控制，还需要进行低嘌呤饮食治疗等其他专科处理。术后用弹力绷带对踝关节进行加压包扎及冰敷8～12 h，2周可逐渐进行负重行走，1个月后可恢复正常行走，但微骨折术的病例需6周后才能开始逐步负重行走。
1.4 临床评价指标 通过美国足踝外科(AOFAS)踝－后足评分、VASFA评分和 Meislin criteria(迈斯林标准)对患者术前、术后3个月以及术后6个月的踝关节功能状态进行评估。
1.5 统计学方法 使用SPSS 22.0统计学软件对收集数据进行处理，计量资料用(
±s)表示，用t检验进行分析，等级资料用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后AOFAS评分比较 术后3个月、术后6个月 AOFAS评分均高于术前，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
表1 AOFAS评分比较
注:与术前比较，*P＜0.05。
时段 n AOFAS 评分术前28 72.9±10.4术后3个月 28 86.3±2.9*术后6个月 28 89.6±5.1*F值 45.307 P值 ＜0.001
2.2 手术前后踝关节功能比较 术后6个月时踝关节功能优于术后3个月，差异有统计学意义(u=2.469，P=0.007)。见表2。
表2 踝关节功能比较 (n)
时段 优 良 可 差术后3个月1 17 10 0术后6个月2 24 2 0
3 讨论
踝关节损伤是骨科中最常见的损伤之一，踝关节扭伤的比例高达75%［1］。保守治疗的效果往往差强人意，不能完全治愈，而且在后期的踝关节反复损伤过程中遗留踝关节肿痛，尤其是运动过程中更为常见;还有一些病例继发于非外伤性因素，例如关节发生感染、退行性关节炎、滑膜炎(包含急性和慢性)、类风湿病、尿酸性关节炎等等。我们搜集的病例中，大多数是由非创伤性病因引起的。
踝关节肿痛的部位不一，主要分为前侧、前外侧、前内侧和后侧［2］。在我们这次收集的病例中踝关节前外侧疼痛有18例，占64.3%。这主要是踝关节容易发生内翻损伤。
关节镜手术时机的选择至今没有统一意见。人们普遍认为［3］，踝关节疾病导致的肿痛经过3～6个月的保守治疗后，如果效果不佳，需择期行踝关节镜手术或立即行踝关节镜手术。单纯滑膜清理术恢复至能够参加正常运动的时间需要7周，如果踝关节肿痛合并了软骨损伤，关节镜术后参加正常活动的时间会更长。
踝关节肿痛的常见原因主要是滑膜炎症，踝关节疾病发生的病变多数可见滑膜炎症，主要是由于软骨碎片及其他“关节碎屑”引起的。比如含钙的结晶物，包括碱性磷酸钙以及二水焦磷酸钙会导致滑膜炎症的发生。由于神经肽(SP、CGRP、NPY、VIP等)、炎症介质等相关物质的堆积会加重滑膜的炎症，损伤部位的受损细胞和组织释放出一些化学物质，包括SP、组织胺、前列腺素、白三烯等，通过对外周伤害感受器致敏，还可以通过降低伤害感受器的阈值来达到进一步激活的效果。神经源性炎症主要是由于SP等神经肽类物质，不仅可以作用于滑膜和关节囊中的血管，如单核细胞－巨噬细胞、成纤维细胞、肥大细胞、滑膜细胞(这些细胞上有P物质受体-G蛋白)和CGRP等，同样也可作用于血管［4～6］。
踝关节肿痛的大多数患者还会由于某些原因出现脊髓后根神经节的神经肽增多，例如可能出现关节间隙的改变、力线的改变，关节受压后对滑膜以及关节囊的刺激。滑膜组织中的强烈致痛介质SP，可以激活痛觉受体，并且可以诱导巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞等细胞的吞噬作用、趋化作用以及血管渗出发生，从而增强了滑膜对化学刺激的敏感性。滑膜中的CGRP可以增强SP的活性，两者表现出协同效应。CGRP是一种目前可以使血管扩张和通透性增加的最强的扩血管肽，可以产生炎症反应，同时CGRP和SP在致炎、致痛作用方面产生协同作用。滑膜组织的神经肽刺激肥大细胞上的SP受体，释放能够使血管扩张、血浆渗出及炎性细胞浸润的组织胺，从而出现关节积液、局部水肿。而组胺可以通过直接刺激滑膜痛觉受体产生疼痛。SP刺激单核细胞，对外释放白介素-1、TNF等其他的细胞因子。某些介质激活成纤维细胞与软骨细胞，对外释放胶原酶和蛋白酶，而这些介质对滑膜和末梢神经进行刺激从而发生一系列疼痛反应。
踝关节镜技术在踝关节导致的肿痛治疗中，通过对关节内关节软骨和其他“关节碎屑”、炎症因子、滑膜的清理，达到对滑膜挤夹症状的改善，从而踝关节肿痛的症状得到了改善。故踝关节镜在临床中的应用将有更广阔的前景。
参考文献：
［1］Donald H，Johnson，Robert A.Pedowitz.实用骨科运动医学:高级理论与关节镜外科［M］.陈世益，王予彬，李国平译.北京:人民军医出版社，:690－692.
［2］Cerezal L，Abascal F，Canga A，et al.MR imaging of ankle impingement syndromes［J］.AJR Am J Roentgenol，，181(2):551－559.
［3］Murawski CD，Kennedy JG.Anteromedial impingement in the ankle joint:outcomes following arthroscopy［J］.Am J Sports Med，，38(10):－2024.
［4］Ghosh P，Cheras PA.Vascular mechanisms in osteoarthritis［J］.Best Pract Res Clin Rheumatol，2001，15(5):693－709.
［5］Pinals RS.Mechanisms of joint destruction，pain and disability in osteoarthristis［J］.Drugs，1996，52(Suppl 3): 14－20.
［6］Laufer S.Osteoarthritis therapy--are there still unmet needs?［J］.Rheumatology(Oxford)，，43(Suppl 1): i9－i15.
Clinical study of arthroscopic in the treatment of ankle joint swelling and pain caused by different reasons
ZHANG Bin1，MENG Defeng1，LAN Jiaojiao1，ZHANG Xue1，SHI Chenhui2*，WANG Weishan2*
(1 Medical College of Shihezi University，Shihezi，Xinjiang 832002，China;2 The First Affiliated Hospital of College of Medicine of Shihezi University，Shihezi，Xinjiang 83，China)
【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of arthroscopic in the treatment of ankle joint swelling and pain caused by different reasons.MethodsA total of 28 patients with ankle joint swelling and pain caused by different reasons were treated with arthroscopic，including 13 men(15 ankles)and 15 women (17 ankles)with a mean age of 40 years(range from 15 to 70 years);11 cases of left ankle injury，13 cases of right ankle injury，and 4 cases of bilateral ankle joint injury.Etiology:13 cases of degenerative arthritis，8 cases of synovitis(including acute and chronic)，3 cases of traumatic osteoarthritis，2 cases of articular loose bodies，1 cases of rheumatoid arthritis，1 cases of uric acid arthritis.ResultsThe follow-up time was 6－36 months(mean 20 months).The AOFAS scores increased from(72.9±10.4)preoperative to (86.3±2.9)and(89.6±5.1)at 3 and 6 months postoperative，respectively(P＜0.05).The results of Meislin criteria score found that the prognosis of 28 cases showed 1 of well outcome，17 of good outcome，10 of moderate and 0 of poor in followed-up 3 months after operation;the prognosis of 28 cases showed 2 of well outcome，24 of good outcome，2 of moderate and 0 of poor in followed-up 6 months after operation.ConclusionDue to various reasons of ankle arthroscopy has good clinical curative effect of joint swelling and pain，it is worthy of popularization and application.
【Key words】Ankle arthroscopy;Ankle joint;Swelling and pain
【中图分类号】R 684.77
【文献标识码】A
【文章编号】1673-6575()01-0025-03
DOI：10.11864/j.issn.1673..01.07
(收稿日期：-11-09
修回日期：-01-06)
▲基金项目：国家自然科学基金(编号:81160225，81260453，81360451);新疆兵团医药卫生专项基金 (编号:BA020);新疆兵团国际交流与合作专项基金(编号:BC002，BC004);新疆兵团科技创新团队专项基金(编号:CC002)
作者简介：张斌(1989～)，男，在读硕士，研究方向:微创技术在运动损伤中的应用。
*通信作者
