神经梅毒由梅毒螺旋体感染神经系统导致，曾困扰神经病学和精神病学领域长达两百多年。神经梅毒曾经非常高发，当时的医生通过最轻微的临床表现即可识别该病。近年来，梅毒在包括中国在内的很多国家已经卷土重来，但由于神经梅毒相对罕见，因此常发生漏诊。
10月初，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了题为《神经梅毒》（Neurosyphilis）的综述，总结了神经梅毒的流行病学、临床表现、诊断和治疗（N Engl J Med ;381:1358-1363），其作者为NEJM负责神经病学领域的责任编辑（deputy editor）Allan H. Ropper。
10月初，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了题为《神经梅毒》（Neurosyphilis）的综述，总结了神经梅毒的流行病学、临床表现、诊断和治疗（N Engl J Med ;381:1358-1363），其作者为NEJM负责神经病学领域的责任编辑（deputy editor）Allan H. Ropper。
流行病学自2000年以来，美国一期和二期梅毒病例逐年增加，每10万人中有9.5例。在中国，每10万人中有22例。与青霉素发明之前相比，如今神经梅毒已经罕见，但近期一项脑脊液（CSF）检查结果表明，有梅毒临床或眼部表现的患者中3.5%患神经梅毒。在一些病例系列中，有一半的早期梅毒患者同时感染了HIV，而同时感染梅毒和HIV与仅感染梅毒的人群相比，前者的神经梅毒患病率估计达到后者的2倍。
临床特征梅毒螺旋体在初次感染后数日内侵入神经系统，而之后发生的神经梅毒可分为无症状或有症状，也可分为早期（初次感染后1~2年）或晚期，晚期神经梅毒包括麻痹性痴呆和脊髓痨。
关于神经梅毒的大多数资料是来自青霉素发明之前的年代。然而，与未感染HIV的患者相比，同时感染HIV的患者出现神经系统表现的时间可能较早，并且对治疗的应答不完全。
早期神经梅毒通常表现为无症状的脑膜炎，只有CSF内的细胞反应可证实，但也可有头痛、假性脑膜炎、脑神经麻痹以及失明或耳聋等症状（表1）。脑膜血管梅毒是一种伴有中枢神经系统内小动脉和中动脉血管炎的脑膜炎，可导致卒中和多种脊髓病。脑膜血管梅毒在发病时间方面通常介于早期神经梅毒和晚期神经梅毒之间，一般发生于初次感染后1~。
表1.根据临床表现和相关实验室检查结果进行的神经梅毒分期
根据青霉素发明之前的数据，10%~20%的病例患晚期有症状的神经梅毒（发生于初次感染后数十年）；现在的比例可能低于历史数据。有症状的神经梅毒典型表现包括麻痹性痴呆和脊髓痨。我们认为两者都是对螺旋体侵入产生慢性脑膜反应和邻近神经组织受到破坏的结果，有时还伴有脑膜血管梅毒导致的脑梗死（表1）。
麻痹性痴呆改变了发疯的观念，因为我们发现麻痹性痴呆是与多种精神疾病相似的大脑结构紊乱。这是一种额颞叶痴呆，伴有各种浮夸妄想（例如成为皇帝、拥有整个非洲或者非常富有，以至于钻石会随着尿液流出来）以及随之而来的荒唐行为。异常停顿和重复的语言模式过去是现在也仍然是麻痹性痴呆的表现。
如果不加以治疗，麻痹性痴呆就会进展成精神和身体的瓦解状态，且常伴有惊厥发作。目前，麻痹性痴呆的典型特征包括精神病、抑郁、人格改变或无特征的进行性痴呆，有时（与过去一样）伴有夸张妄想。在149例HIV阴性中国神经梅毒患者中，58例麻痹性痴呆中的46例有精神病表现。
脊髓痨的典型表现是步态共济失调伴龙贝格征（闭上眼睛双脚并拢站立时，跌倒或向一侧迈步），大多数病例有阿罗瞳孔（眼睛看近处物体时瞳孔收缩，但用光照瞳孔时，瞳孔不收缩）。这种步态可以通过其“跺脚和手杖”声来识别：患者双腿分开，用力平踩地面，以检测脚的位置，然后用手杖戳在地上保持稳定。脊髓痨现在更常由其他形式的感觉性共济运动失调（如糖尿病性神经病变或脊髓多发性硬化）引起。
实验室诊断神经梅毒的实验室诊断是基于血清和CSF血清学检查的异常结果，以及CSF白细胞计数和蛋白水平的升高，但这些检查并不完善，且无基准。神经梅毒的血液和CSF血清学检查分为非梅毒螺旋体（使用性病研究实验室[VDRL]或快速血浆反应素[RPR]技术进行检测）或梅毒螺旋体（使用荧光梅毒螺旋体抗体吸收[FTA-ABS]和相关技术进行检测）。
血清学灵敏度和特异度的估计值取决于对照的选择、梅毒的患病率和分期，以及作为参照的实验室和临床诊断的准确性。神经梅毒通常伴有脑脊液细胞增多（这种情况在过去几十年有所减少[表1]）和蛋白质水平轻度升高。与无HIV感染的患者相比，在HIV感染患者中，脑脊液细胞增多的特异度较低；在未接受HIV治疗的HIV感染患者和外周血CD4+ T细胞计数高的HIV感染患者中尤为如此。
在二期梅毒期间和之后，几乎所有神经梅毒病例的血清非梅毒螺旋体检查结果均为阳性，但在晚期神经梅毒病例中，由于滴度随着时间推移而降低，检查结果可变为阴性，尤其是在患者接受治疗后。CSF VDRL检查对于神经梅毒具有特异性（如果未被血液污染），但灵敏度只有30%~70%；CSF RPR检查的假阴性率可能较高。
如果综合征与神经梅毒相符的患者经CSF VDRL检查后结果为阴性，则建议进行CSF梅毒螺旋体检查。血清学和其他检查的灵敏度和特异度见表2。在未接受过治疗的患者中，血清和CSF梅毒螺旋体检查结果通常终生保持阳性，但多达15%患者的CSF检查结果会在无并发症梅毒接受治疗后数年变为阴性。
表2.神经梅毒实验室检查的灵敏度和特异度
就临床实践的角度而言，除非血清FTA-ABS检查结果为阳性（反映既往的梅毒感染），并且CSF VDRL检查结果为阳性（表明神经梅毒），否则不太可能诊断为有症状的神经梅毒。CSF梅毒螺旋体检查结果阴性也提示了患者不大可能患有有症状的神经梅毒。但该检查不具有特异性，尤其是在有符合神经梅毒的临床综合征的情况下。美国建议对梅毒（包括神经梅毒）患者进行HIV检查。
如果血清中有梅毒的血清学证据，并且有符合神经梅毒的临床综合征，则建议进行CSF检查。对CSF白细胞计数的系列复检已被用于确定患者是否得到治疗，如果脑脊液细胞增多在治疗后6个月内未减轻，或在治疗后2年内未消失，则建议再次治疗。
治疗麻痹性痴呆的发病率在过去半个世纪已经下降，这提示对早期梅毒的治疗阻止了之后神经梅毒的发生。青霉素非消化道用药可治疗所有类型的神经梅毒。美国、英国和欧洲的治疗指南略有差异（表3）。根据历史经验，青霉素很可能无法改善晚期神经梅毒综合征，但通常可阻止其进展。
表3.早期和晚期神经梅毒的治疗建议
对于青霉素过敏患者，建议进行皮肤试验和脱敏。有限的证据提示头孢曲松、四环素或多西环素对神经梅毒有效，但青霉素是首选。
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