久留米大学医学部脑神经外科
徳富孝志
【术式特点】
【手术指征】
●有头痛、意识障碍等症状，CT上有脑室、脑池受压或中线偏移等占位效应。
●血肿量30ml以上。
●后颅窝血肿量15～20ml以上，以及第四脑室、脑池受压或出现脑积水者。
●中线偏移5mm以上是急诊手术指征。
【手术策略】
●确认手术指征后应尽快手术。
●须尽可能缩短钻第一个骨孔及打开颅骨瓣的时间。
●急性脑疝等紧急情况下应在急诊室紧急钻颅，然后转运至手术室开颅。
【手术时间】
2小时
（要点）
颅内压增高症状最重要，出现意识障碍且进行性加重者须急诊手术。意识障碍程度深、意识障碍进展迅速、瞳孔不等、瞳孔对光反射异常、偏瘫、Cushing反应、呼吸异常等均提示急性脑疝，须直接减压。
！！注意
●年轻患者较多；特别是小儿颅内空间小，血肿或水肿增加少许即可引起病情急剧恶化。
●若伤后早期（2～3小时内）无手术指征，须严密观察及CT随访，及时发现血肿增大。
●CT上有较低密度（也可以是等密度）及混合密度区域，血肿增大的可能性大。
●急性硬膜下血肿对侧有颅骨骨折时，需要注意进行急性硬膜下血肿减压过程中对侧骨折部位发生硬膜外血肿。
【手术技术】
【术前准备】
■准备工作
急性硬膜外血肿一经诊断或高度怀疑时，即应进行手术准备。其他部位的创伤、呼吸循环状态、基础疾病等应与麻醉师交流。此外还要准备输血。
（讲究）保持联络通畅
急性硬膜外血肿病例到达急诊室后，随时都要以准备开颅手术的态度与手术室、麻醉师联系。
■手术体位
血肿部位摆放在最高处。头部常用马蹄形头托固定。颞部血肿通过垫入肩枕可采用仰卧位手术（图1）。必须确认不会引起颈椎损伤。血肿位于枕部及后颅窝而采用俯卧位、侧卧位、侧俯卧位时，多以头钉固定。但非常紧急或胸部创伤不能采用俯卧位时，在确认不会造成颈椎损伤的前提下，垫入肩枕、旋转头部，采用仰卧位手术。
图1、体位。
！！注意
摆放体位时，必须注意脊椎与脊髓的损伤。
■麻醉
采用全身麻醉。急性脑疝需在急诊室紧急钻颅时，用咪达唑仑（成人也可用丙泊酚）与维库溴铵（或罗库溴铵）镇静，安静状态下气管内插管进行呼吸管理，钻颅后转送手术室。
【手术技巧】
■皮肤切口
为了充分显露血肿，皮肤切口采用问号形、马蹄形、弧线形（图2、图3a）。沿术区头皮创口做皮肤切口时，应不造成头皮血供障碍。此外皮肤切口不得超出发际。首先用刀切开头皮，用头皮夹止血；然后用电刀一并切开筋膜、肌肉、骨膜，翻开肌皮瓣，用拉钩固定。
（讲究）
为了迅速进行开颅，必须最大程度减少头皮出血。一处处电凝止血不必要，切开头皮4～5cm后用手指按压向两侧牵开减少出血，安置头皮夹。这样反复操作即可完成头皮切开。
■开颅
颅骨钻孔应做到充分显露血肿范围的最小程度开颅。应在血肿最厚处钻第一个骨孔。颅骨的出血用骨蜡止血，血肿任其流出。完成所有颅骨钻孔后，在血肿边缘的血肿侧开颅；这样能在术野中充分显露出血血管。但涉及颅底的血肿只能开颅至颅底侧；妨碍手术操作的骨质用Rhuell咬骨钳咬除（图2c）。而血肿位于上矢状窦或横窦两侧时需保留骨桥，以便能确认出血来源及进行有效硬脑膜悬吊（图2b、图3）。
（要点）
第一个骨孔必须钻在血肿上，钻透时血肿流出。从孔内轻度吸引即可达到减压目的。到打开骨瓣的迅速程度决定了患者的预后。
（讲究）
完成所有颅骨钻孔后，将硬脑膜剥离子伸入骨孔，从柔软的血肿向外侧探查血肿边缘的硬脑膜来确定血肿范围。仅在血肿侧进行开颅。
■血肿清除
急速出血的部位可确认出血来源并止血，若没有则从血肿边缘开始清除血肿并悬吊硬脑膜于骨窗缘（图3d，图4）。生理盐水冲洗并从硬脑膜上去除血肿，电凝出血血管止血。涉及颅底的血肿用生理盐水冲洗并吸除。对于出血来源于棘孔附近的中颅底血肿，充分切除骨质获得操作空间非常困难，但吸除血肿后即可获得操作空间来确认脑膜中动脉与出血来源。棘孔周的出血用电凝止血，棘孔本身用氧化纤维素或明胶海绵及骨蜡压迫止血。也有在止血困难的情况下切开硬脑膜，从硬脑膜下向颅底压迫止血的方法。
清除涉及静脉窦的血肿时可能发生大出血，因此须有输血保障，且静脉窦上及附近的血肿最后去除。静脉窦上有碎骨片且必须整复时也要考虑静脉窦损伤的情况，最后去除碎骨片并止血。根据静脉窦出血程度，可抬高头位用氧化纤维素或明胶海绵轻轻压迫，用线向上牵拉并悬吊硬脑膜。确认用氧化纤维素或明胶海绵止血后，应喷涂生物蛋白胶加固。
（问题解答）静脉窦大出血的处理方法
发生静脉窦大出血时，首先尽可能抬高头位减缓出血（直到再抬高的话可能引起空气栓塞），生理盐水冲洗同时确认出血点，放置氧化纤维素或明胶海绵，用棉片轻轻压迫。若出血还没减弱，则重复相同操作直到出血点被压住。然后用线悬吊向上牵拉硬脑膜并观察出血情况，能够止血时去除棉片，喷涂生物蛋白胶后悬吊硬脑膜。最后恢复头位确认没有出血。
【关颅】
止血满意后，骨窗缘多处悬吊，并在中心悬吊1～2针（图4d）。硬脑膜外留置引流管，关颅（图4d）。骨折线使骨瓣分离时用连接板固定；小儿也可用可吸收性连接板固定。
图2、皮肤切口与开颅骨窗。
a：额部血肿。b：双侧血肿。c：颞部涉及中颅底的血肿。d：颞部血肿。e：颞部涉及顶枕部的血肿。
图3、后颅窝涉及枕部血肿的手术流程。
a：后颅窝血肿常采用血肿正中的直形皮肤切口。
b、c：撑开器撑开后，对于涉及小脑幕上的血肿，开颅时在横窦上保留骨桥。
d：通过骨桥悬吊硬脑膜进行止血。
图4、颞部涉及中颅底血肿的手术流程。
a：皮肤切口与开颅骨窗。在可及的颅底侧范围内开颅，阻挡操作的骨质用Rhuell咬骨钳咬除。
b：从边缘开始清除血肿。
c：清除颅底侧血肿，止血后悬吊硬脑膜。
d：骨瓣复位，中心悬吊，硬脑膜外留置引流管。
【并发症】
问题是减压后出现新的颅内血肿。其他部位有颅骨骨折、术前CT上有少量血肿等情况下，需注意术后血肿形成或增大的可能。
（12月译者在東京都アクアシティお台場）
【公众号管理员介绍】
朱卿，男，1979年2月生，江苏省苏州市人
职称：副主任医师
方向：颅脑和椎管内血管性疾病的诊治
任职：
苏州大学附属第二医院神经外科血管病组组长
中华医学会神经外科学分会神经介入学组委员
江苏省医学会神经外科学分会血管病组副组长
中国抗衰老促进会神经疾病专业委员会委员
国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会出血性卒中介入治疗专业委员会委员
《中华神经外科杂志（英文版）》通讯编委
成绩：
自师承兰青教授完成神经外科住院总医师培训以来，独立完成各类脑血管疾病手术1000余例次，各类脑肿瘤、功能性疾病及颅脑创伤手术近1000例次，手术效果良好。首先在苏州市同时掌握脑血管疾病的开颅显微手术和血管内介入手术，开展脑血管疾病的个体化微创神经外科治疗，填补了相关技术空白。
