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大话骨科-周六病例讨论会儿童锁骨骨折是否需要手术特邀嘉宾付喆:天津医院小儿骨科关键词锁骨骨折;保守治疗;手术治疗病例详情
男 10 岁
主诉:
外伤后左肩部疼痛活动受限两小时。
现病史:
外伤后左肩部疼痛活动受限两小时入院。既往体健,查体,左肩部肿胀压痛,骨擦感,异常活动,左肩关节活动受限,左上肢皮肤感觉正常,末梢血运良好。
既往史、个人史、婚育史、家族史:无特殊。
X线检查
核心讨论问题
1、手术和保守治疗利弊
2、治疗方案选择需要考虑哪些因素
病例讨论
付喆:这是一例10岁的移位明显的锁骨骨折,治疗上目前还未形成共识。首先,我想问一下目前成人锁骨骨折的手术指证?
崔医生:开放性骨折,血管神经损伤,肩锁关节及胸锁关节附近骨折。
付喆:确实,没有涉及到骨折移位程度的内容。没有说完全移位的骨折就具有手术指证。
胡医生:合并血管、神经损伤的骨折;有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3移位骨折;骨折不连接。
付喆:目前的治疗倾向于对大龄儿童、骨发育成熟的移位明显的锁骨骨折给予良好的复位、稳定的内固定治疗,保守治疗畸形愈合常见,那么对于功能的影响如何,外观影响如何?
刘医生:现在成人锁骨骨折的还是倾向手术了,最近301创伤会上介绍的。
付喆:锁骨是膜内成骨,骨膜非常厚,所以小年龄的患儿尽管完全骨折,软组织套依然较完整,简单的八字绷带固定,愈合顺利,畸形也不会明显
余医生:青少年移位骨折可以小切口髓内钉,儿童一般保守,十岁左右酌情处理,倾向保守,对吗?付老师
付喆:有研究认为9岁以上就需要积极一些治疗。依然是由于骨发育越成熟,骨膜越薄
付喆:成人锁骨切开的时候骨膜是什么情况?
武医生:确实很薄的。甚至肉眼不可见。
付喆:据我所知,成人锁骨骨折治疗目前也存在不同的声音
刘医生:我以前问老师说是12岁以上要处理。
付喆:年龄只是一个考虑因素,不同的人群会得出不同的结果,体现了对解剖复位,完美康复的追求
刘医生:前臂吊带和锁骨带固定在小孩锁骨骨折保守治疗中可有差异?
付喆:保守治疗的标准方法还是八字绷带或者双圈绷带固定,保持双肩后伸,恢复锁骨长度。
付喆:我们来说一下保守治疗存在的问题?
崔医生:畸形愈合,不愈合,血管神经损伤。
付喆:对位欠佳,舒适度差,愈合慢
余医生:只要不是粉碎性骨折,大部分骨折端会逐渐改善对位,可能系外固定保护及疼痛保护所致。
付喆:锁骨的特殊位置,外固定是难以尽全功的
付喆:保守治疗的优点呢?
付喆:保守治疗愈合时间长于手术治疗,大约多5周,有统计学差异;舒适度上手术治疗要略好,无统计学差异;功能指数无统计学差异。JPO 的一个调查研究,302名posna成员的结果表明治疗决策主要考虑患儿年龄、骨折严重程度两个因素,并且受到近年来成人锁骨骨折治疗的理念影响。但是即使是成人完全移位锁骨骨折治疗也存在争议。儿童锁骨骨折治疗更倾向于保守,但是对于青少年的治疗,也越来越倾向手术治疗。BMC杂志报道的保守治疗结果中明确了锁骨短缩的问题(平均0.9cm,0-3cm),但是即使短缩2cm上肢功能仍不受影响。
胡医生:锁骨手术选什么麻醉?我们科一直都用局麻。
付喆:我们是高位颈丛。局麻小孩子有些会受不了。
付喆:手术治疗:愈合快、舒适、对位好,但是需要取出内固定,伴随手术风险。这也是我们要考虑的问题。在手术治疗方面弹性的和钢板治疗,目前的研究提示,从治疗结果上来说尚无明显的差异。 治疗过程我认为一是术者的技术,二是社会经济考虑。 总之,治疗方案要考虑骨折情况、年龄、骨骼发育程度、医生情况。
付喆:对于这一例,需要告知家属畸形愈合的可能,塑形可能不能完全。可能对外观和功能有影响。但不会太明显。家属和医生共同选择。
总结
1. 儿童锁骨骨折治疗更倾向于保守,但是对于青少年的治疗,也越来越倾向手术治疗。
2. 手术治疗:愈合快、舒适、对位好,但是需要取出内固定,伴随手术风险。保守治疗:对位欠佳,舒适度差,愈合慢,畸形愈合的可能,塑形可能不能完全。可能对外观和功能有影响。但不会太明显。
3. 治疗方案要考虑骨折情况、年龄、骨骼发育程度、医生情况。