HAOYISHENG导语
4月20日，是我们国家确定的高尿酸日。现如今，随着人们生活水平的上升，高尿酸被称作继高血压、高血脂、高血糖后的“第四高”，严重危害人民的身体健康。但是却有很多人不够重视。
痛风的根本原因是高尿酸血症，在某些因素的诱导下，血尿酸在关节沉积刺激关节形成无菌性炎症导致痛风。预防痛风发作，首先要控制高尿酸血症。
01什么是高尿酸血症？
高尿酸血症是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，与痛风密切相关。国际上将高尿酸血症的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平：男性>420 μmol/L，女性>360μmol/L。
02什么是痛风？
痛风是一种由单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性疾病范畴。
03高尿酸血症与痛风之间有什么联系？
这两者共同的特点都是受血尿酸水平影响。高尿酸血症患者出现尿酸盐结晶沉积，导致关节炎（痛风性关节炎）、尿酸性肾病和肾结石称为痛风，也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风。
高尿酸血症是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。但是大多数高尿酸血症并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积造成损害才出现痛风；少部分急性期患者，血尿酸水平也可在正常范围，因此，高尿酸血症不能等同于痛风。仅依据血尿酸水平既不能确定痛风的诊断，也不能排除诊断。
04高尿酸血症与痛风平时饮食需要注意什么？
高尿酸血症和痛风一经确诊，患者就应该注重健康生活方式，必要时按照医嘱进行药物治疗。荟萃分析显示饮食治疗大约可以降低10%～18%的血尿酸或使血尿酸降低70～90 μmol/L。
患者应建立合理的饮食习惯及良好的生活方式，饮食应以低嘌呤食物为主，建议见表1。多饮水，戒烟限酒，每日饮水量保证尿量在1500ml以上，最好在每天2000ml以上，同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。保持健康体重，每日中等强度运动30min以上，配合规律降尿酸药物治疗，并定期监测随诊。
表1：高尿酸血症与痛风患者膳食指导
饮食建议
食物种类
避免食用
肝脏和肾脏等动物内脏、贝类、牡蛎和龙虾等带甲壳的海产品及浓肉汤和肉汁等
限制食用
高嘌呤含量a的动物性食品如牛肉、羊肉、猪肉等；鱼类食品；含较多果糖和蔗糖的食品（如汽水、果汁等）；各种酒精饮料尤其是啤酒和蒸馏酒（白酒）b
建议食用
脱脂或低脂类及其制品；蛋类；新鲜蔬菜；低血糖生成指数（GI）的谷类食物；足量水（2L以上）
注：a高嘌呤食物具体目录详见附表（表A.1 表A.2）
b对于急性痛风发作、药物控制不佳或慢性痛风石性关节炎的患者，应禁用含酒精饮料。
05高尿酸血症需要服药治疗吗？
小鹏很疑惑，我痛风发作之前，还只是高尿酸，但没有任何症状，在饮食干预的情况下，还需要进行药物治疗吗？
高尿酸血症治疗是痛风预防和治疗的关键部分。高尿酸血症的控制目标：血尿酸<360μmol/L（对于有痛风发作的患者，SUA<300 μmol/L）。单纯的饮食控制对尿酸的影响有限，因此，如果经生活方式干预后疗效不佳时应采用药物治疗。
根据《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》，对于没有临床症状的高尿酸血症患者，若生活方式干预无效，则进行药物降尿酸治疗的起始时机应为血清尿酸（血尿酸）＞540μmol/L，治疗目标为血尿酸＜420μmol/L。
《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》建议对于高尿酸血症合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使血尿酸长期控制在<360μmol/L。
对于有痛风发作的患者，则需将血尿酸长期控制在300 μmol/L以下，以防止反复发作。对于无心血管危险因素或无心血管伴发疾病的高尿酸血症者，建议仍给予相应的干预方案。
06通风发作的预防措施有
1、低嘌呤饮食：严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物，鼓励多吃新鲜蔬菜，适量食用豆类及豆制品。
请注意：富含嘌呤的蔬菜(比如莴笋、菠菜、蘑菇、菜花等)、豆类及豆制品等与高尿酸和痛风发作的关系不大，没有必要严格控制。
2、大量饮水：可减少痛风发作次数，减轻痛风症状。如果心肾功能正常，建议多饮水，维持每日尿量2000～3000 ml。
可饮用牛奶及奶制品。
请注意：年轻人喜欢饮用的可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料与酒精有同等的危害，应严格限制饮用。
咖啡可能降低发生痛风的风险。
3、禁酒：酒精干扰尿酸代谢，可增加血尿酸水平和痛风发作的风险，而且饮酒的量越大，痛风发生的风险越高。应当限制黄酒、啤酒和白酒，对红酒的限制有争议。
4、减肥：肥胖增加发生痛风的风险，减轻体重可降低血尿酸水平。
5、避免着凉：醉酒后着凉是痛风发作的最常见诱因。
6、避免关节损伤：剧烈运动、走路过多等导致下肢关节慢性损伤，关节液中白细胞增多，尿酸刺激白细胞产生炎性细胞因子而导致无菌性炎症发作，诱发痛风。
7、尽量避免升尿酸药物：一些药物干扰了尿酸从肾脏的排泄而导致血尿酸突然升高，这些药物有利尿剂，小剂量阿司匹林，免疫抑制剂环孢素，抗结核药吡嗪酰胺，大部分化疗药等。
9、药物控制尿酸：研究发现，即使严格的饮食控制也只能降低70~90μmol的血尿酸。所以，使用降尿酸药物，将血尿酸控制在300μmol/L以下，可大大减少痛风的发作。
参考文献
1.中华人民共和国卫生行业标准-高尿酸血症与痛风患者膳食指导（WS/T 560-）
2.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识，中华内科杂志，,56(3):235-248.
3. 中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（版），中华医学杂志，,97(25):1927-1936. 中国痛风诊疗指南，中华内科杂志，,55(11):892-899.
4.高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识，中华内分泌代谢杂志.,29(11):913-920
5. 刘春霞，啤酒加海鲜，赛过小神仙？小心痛风哦！，药品安全合作联盟网站，/03/13.
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痛风与高尿酸：临床诊疗 9 问答
高尿酸血症是一种嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，是导致痛风发病的最重要基础和直接病因。随着生活方式以及饮食结构的改变，高尿酸血症与痛风的患病率持续升高，严重危害患者身体健康，临床常见问题有哪些？
1. 什么是高尿酸血症？
高尿酸血症是指正常嘌呤饮食状况下，非同日两次空腹血尿酸水平男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L。
尿酸是嘌呤代谢的终产物，人体内约 80% 尿酸为内源性嘌呤代谢，约 20% 来源于富含嘌呤的食物。高尿酸血症形成的原因主要有：
（1）尿酸生成过多，如高嘌呤饮食、饮酒等。
（2）尿酸排出减少，如慢性肾脏病、代谢综合征等， 其中排泄障碍为主。
（3）混合型，尿酸生成过多合并排出减少。
2. 高尿酸血症一定会发展为痛风吗？
痛风是由于长期嘌呤代谢障碍，血尿酸增高导致尿酸盐结晶沉积于关节组织，从而引起炎症反应。
血尿酸水平升高不一定会得痛风，但高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果。痛风发病有明显的异质性，除高尿酸血症外可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。
3. 什么情况需要降尿酸治疗？
无心血管危险因素，血尿酸>540μmol/L 时，一般应在改善生活方式的基础上开始降尿酸治疗；
有痛风、糖尿病等心血管危险因素，男性>420μmol/L，女性>360μmol/L，一般应在改善生活方式的基础上开始降尿酸治疗。
4. 影响尿酸水平药物有哪些？
促尿酸升高：NSAIDs、氢氯噻嗪、胰岛素、环孢素、巯嘌呤、青霉素、莫西沙星、维生素 C、维生素 B1、环磷酰胺、奥沙利铂等。
促尿酸排泄：氯沙坦、非诺贝特、降钙素、利血平、雌激素、糖皮质激素等。
5. 如何通过生活方式干预？
（1）保持健康生活方式，避免摄入高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、肉汤、干豌豆等）；
（2）每日饮水 2000~3000 mL，戒烟限酒（啤酒、白酒）；加强运动，合理休息，控制体重；增加碱性食物如香蕉、南瓜、苹果、萝卜等的摄入。
6. 何时开始药物治疗？
无痛风患者非药物治疗 3 个月后血尿酸 ≥ 420μmol/L、痛风者血尿酸 ≥360（严重者≥ 300）μmol/L，应给予将尿酸药物治疗。
7. 常用治疗药物有哪些？
降尿酸治疗前先明确尿酸升高的类型（尿酸生成过多型、尿酸排出减少、混合型），根据 24 小时尿尿酸、血尿酸水平判断选择药物。
（1）痛风急性期治疗
秋水仙碱：阻止中性粒细胞的活化、脱粒、迁移，常见腹泻、骨髓抑制、肝细胞损害、过敏等不良反应，用药期间定期监测血常规及肝、肾功能。
非甾体抗炎药：抑制环氧化酶活性，阻断花生四烯酸向前列腺素的转化，常见胃肠道不适，可首选选择性 COX2 抑制剂减少不良反应的发生。
糖皮质激素：减轻和防止炎症的反应，常见胃肠道不适、体重增加、白细胞增多、过敏反应等不良反应。
痛风急性发作期，应及早、足量使用非甾体类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素。糖皮质激素主要通常用于不能耐受秋水仙碱、非甾体抗炎药以及肾功能不全的人群。一般急性症状缓解 2 周后开始降尿酸治疗，也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内。为避免血尿酸波动，已服用降尿酸药物者急性发作时不需停用。
（2）抑制尿酸生成
别嘌醇：通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成。
该药成人使用片剂的初始剂量一般一次 50 mg，一日 1～2 次，一周可递增 50～100 mg，至一日 200～300 mg，分 2～3 次服。最大日剂量为 600 mg。缓释片或缓释胶囊一次 250 mg，一日 1 次，应根据病情和生化检查结果 (如血液和尿液的尿酸水平) 酌情调整剂量。
儿童酌情调整，国内资料指出妊娠期妇女禁用本药，FDA 分级 C 级。哺乳期妇女禁用。
常见胃肠道不适、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等不良反应，严重不良反应与所用剂量相关，一般从小剂量起始。
非布司他：通过抑制黄嘌呤氧化酶，降低血清尿酸水平。
成人初始剂量一般为一次 40 mg，一日 1 次。
18 岁以下儿童用药的安全性和有效性尚不明确，FDA 分级 C 级。
常见皮疹、关节疼痛、头痛、腹泻、肝功能异常等不良反应，ALT 超过正常值上限 3 倍，应暂停用药；不推荐用于无症状性高尿酸血症的治疗。
（3）促进尿酸排泄
苯溴马隆：通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低血中尿酸浓度，为首选药物。
成人一般一次 50 mg，一日 1 次，早餐后服用，1 周后检查血尿酸浓度；亦可于治疗初期一日 100 mg，早餐后服用，待血尿酸降至正常范围内改为一日 50 mg。
18 岁以下儿童用药的安全性和有效性尚不明确。妊娠哺乳期妇女禁用。
该药可见胃肠道不适、皮疹、肝功能损害等不良反应；肾小球滤过率＜20 ml/(min·1.732)、严重肾结石禁用。
丙磺舒：通过抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收，增加尿酸盐的排泄。
成人一般一次 0.25 g，一日 2 次，1 周后可增至一次 0.5 g，一日 2 次。儿童根据体重调整用药。本药可透过胎盘，国内资料指出妊娠期妇女禁用。哺乳期妇女禁用。
该药可见腹泻、皮疹、过敏、溶血性贫血等不良反应；用药时需大量饮水，并碱化尿液，防止尿酸盐在泌尿道沉积形成尿结石。
（4）辅助药物
氯沙坦：辅助降低尿酸水平，可见血钾升高、低血压，主要用于高血压患者伴血尿酸增高者。
非诺贝特：辅助降低尿酸水平，可见胃肠不适、转氨酶升高、皮疹等，主要用于高甘油三酯血症伴高尿酸血症者。
碳酸氢钠：用于碱化尿液，使尿 pH 值维持在 6.2~6.9，利于尿酸排泄。
8. 血尿酸控制目标是多少？
一般患者血尿酸<420μmol/L；合并痛风的慢性肾脏病者血尿酸<360μmol/L，有痛风史者血尿酸<300μmol/L。
9. 治疗疗程如何确定？
开始降尿酸或调整用药期间，一般每 2～5 周测定一次血尿酸，血尿酸达标后至少每 6 个月测定一次。
尿酸长期控制在目标值，降尿酸药物使用剂量已很小，且血压、血糖、血脂和体重指数等指标都达标，可考虑停药。
