一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准
参照《中医耳鼻咽喉科学》[1]中“喉痈”拟定。
(1)以咽喉疼痛剧烈,吞咽困难,语言含糊,甚则出现呼吸困难为主症。 (2)咽喉部痈肿部位红肿高突,成脓者局部可有波动感,穿刺可抽出脓液。
2.西医诊断标准
参照《耳鼻咽喉头颈外科学》[3]中相关疾病拟定。
由于发病部位不同,故各种咽喉部脓肿又有其特有的临床表现,据此可作出相应的诊断。
(1)扁桃体周脓肿:初起时为急性扁桃体炎,咽痛转向一侧伴有畏寒、高热、说话含糊不清、流涎、张口困难、饮食自鼻内呛出,甚至呼吸困难。患侧扁桃体周围水肿或红肿,软腭及悬雍垂肿胀并向对侧移位,扁桃体被推向内下方。患侧下颌角淋巴结肿大、压痛。扁桃体周围穿刺可抽出脓液。
(2)咽旁脓肿:一侧咽痛、颈部痛并放射到耳部,咀嚼、头位活动时疼痛加剧,可有吞咽障碍、张口困难及颈僵直;全身发冷、高热或弛张热、头痛、出汗。患侧腮腺区、下颌区及上颈部肿胀、压痛。扁桃体及咽侧壁被推向内侧,但黏膜不充血肿胀。颈部肿胀明显处可抽出脓液。
(3)咽后脓肿:急性型起病急,发热、烦躁、咽痛拒食、说话及哭声含糊不清,如口中含物,伴有吞咽困难,饮食自鼻孔呛出,甚至出现呼吸困难。慢性型发病缓慢,有低热,无咽痛,多在脓肿大时出现咽部堵塞感。急性型可见咽后壁一侧隆起,充血,慢性型多为咽后壁中央向前隆起,黏膜色泽较淡。
(4)急性会厌炎:初起时咽痛,自觉有硬物梗于喉下,饮食不适,吞咽时疼痛更甚,痰涎难于咽下,滞留口内频频作咳,病情发展迅速,疼痛剧烈,吞咽困难,汤水难下,呛咳,呼吸困难,但牙关开合自如。检查可见咽部或正常,会厌红肿,呈球状隆起,颌下淋巴结肿痛。
(二)证候诊断
1.风热侵犯证:喉痈初起,咽痛逐渐加重,吞咽不利,吞咽时疼痛尤甚,发热恶寒,头痛,周身不适,口干,咳嗽痰多,小便黄,舌质红,苔薄黄,脉浮数。检查可见患处黏膜色红漫肿或颌下肿胀,触之稍硬。
2.肺胃蕴热证:咽痛剧烈,胀痛或跳痛,痛引耳窍,吞咽困难,口涎外溢,或张口困难,言语不清,如口中含物,或咽喉阻塞,吸气难入。伴高热,头痛,口臭口干,便结溲黄,舌质红,苔黄厚,脉洪数有力。检查可见患处红肿高突,或触之有波动感,穿刺可抽出脓液。颌下有臖核。
3.正虚邪滞证:咽痛逐渐减轻,红肿始退,咽干口渴,倦怠乏力,懒动少言。舌红或淡红,苔薄黄而干,脉细数。检查见患处红肿减轻,局部隆起已不明显,黏膜色红欠润,或溃口未愈合。
二、治疗方法
(一)辨证论治
1.风热侵犯证
治法:清热解毒,疏风消肿
推荐方药:五味消毒饮(《医宗金鉴》)加减。常用药:金银花、野菊花、蒲公英、紫背天葵、紫 花地丁、连翘、白芷等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
2.肺胃蕴热证
治法:清热解毒,消肿排脓
推荐方药:仙方活命饮(《校注妇人良方》)加减。常用药:金银花、白芷、贝母、赤芍、防风、当归尾、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、没药、陈皮、甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
3.正虚邪实证
治法:益气养阴,清解余毒
推荐方药:托里消毒散(《外科正宗》)加减。常用药:人参、黄芪、当归、川芎、赤芍、白术、茯苓、金银花、桔梗、皂角刺、白芷、甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
(二)其他中医特色疗法
1.针刺疗法
(1)针刺法:以手足阳明经、手太阴经等经络的穴位为主。常用穴位合谷、曲池、内庭、少泽、足三里、廉泉等。每次根据病情选用3~6个穴位,采用泻法予以针刺治疗。
(2)刺血法:常用穴位为少商、商阳穴及耳尖。放血时,用三棱针点刺,每穴放血数滴。痈肿成脓前,疼痛剧烈者,也可用三棱针在痈肿表面浅刺3~4下,出血为度。
2.外治法
(1)吹药法:可选用具有清热解毒利咽功效的药粉喷撒患处,每日4~6次。
(2)含漱法:可选用具有清热解毒利咽功效的中药煎水频频含漱。
(3)噙化法:可选用具有清热解毒利咽功效的中药含片或丸剂噙化。
(4)雾化吸入法:可选用具有清热解毒利咽功效的中药煎水,做蒸汽雾化吸入,每日1~2次。
(5)外敷法:颌下、颈部红肿者,可用具有清热解毒利咽功效的中药膏剂以醋、水或香油调敷局部,每日1次。
(6)排脓法:在喉痈脓成之后,应立即放脓,使脓液排出,以减轻症状和防止痈肿自行破裂以致脓液溢入气道的危险。各部位的痈肿排脓,一般首选穿刺抽脓,既可明确判断脓肿是否形成,又可抽出已形成的脓液,必要时再辅以切开排脓。
3.提刮疗法
临床使用时多提刮风府穴、两侧下颌角与颈间、曲池、间使、大陵、太渊等穴。也可在背部顺足太阳膀胱经,由肺俞至肝、胃俞,由大肠俞至膀胱俞,自上而下进行提刮。可用于喉痈的早期。
(三)西药治疗
如感染严重者,可全身使用广谱、足量的抗菌药及适量的糖皮质激素等药物,以防感染的蔓延和并发症的发生。
(四)手术治疗
如出现三度及以上呼吸困难者可根据具体情况施行气管切开。
(五)护理调摄要点
1.适当多饮水,注意休息,吞咽困难者,宜进半流或全流饮食。
2.患本病时,宜经常漱口。一旦成脓及时排脓,嘱咐患者尽量将脓痰咳出,注意呼吸情况。
3.忌食辛辣、煎、炒、炸、肥腻及过硬食物。
4.注意保持大便通畅。
三、疗效评价
(一)评价标准
疗效评价标准参考《中药新药临床研究指导原则》(2002年)。
疗效指数(n)=治疗前积分-治疗后积分/治疗前积分×100%
治愈:临床症状、体征基本消失,证候积分减少≥95%;
显效:临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%,且<95%;
有效:临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%,且<70%;
无效:临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。
(二)评价方法
1.记分方法:根据中医证候量化表内容,由医生询问及检查患者的情况后填写评分记录,根据患者症状体征进行评分。
2.疗效评估方法:在治疗前与治疗后分别对患者的症状体征进行评分,根据总分值改变判断为痊愈、显效、有效、无效。
参考文献
[1] 阮岩.中医耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,:168-170.
[2] 刘蓬.中医耳鼻咽喉科学[M].北京:中国中医药出版社,:144-147.
[3] 孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社,:401-404,476-479.
[4] 田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社,:137-140,178-180.
牵头分会:中华中医药学会耳鼻喉科分会
牵头人:何伟平(广州中医药大学第一附属医院)
主要完成人:
何伟平(广州中医药大学第一附属医院)
阮 岩(广州中医药大学第一附属医院)
郭 裕(上海市中医院)
刘 静(中国中医科学院西苑医院)
王仁忠(山东省中医院)