来源｜青竹医社
导读
本次『青竹医友会 ·医案讨论会』选取了刘渡舟刘老临床中治疗的经典案例一则，涉及《伤寒论》经典名方五苓散的使用。为我们的临床带来了不一样的辨证思路，让我们一起来学习一下吧！
医案
一、患者特征：熊某某，男，35岁，工人。
二、发病诱因：缘于1995年7月酷暑之日，于大汗之后淋冷水浴，随即又在空调房中酣睡。当时甚觉凉快，醒后即感周身不适，说不出的难受，烦躁，口渴，心悸，自汗，且伴少腹拘急，小便涩滞灼热、淋沥不畅。
三、诊疗经过：在某医院住院治疗，诊断为植物神经功能紊乱，因工作需要，症状无明显缓解即出院。
四、临床表现：后又回当地经用中、西药反复治疗，心悸、自汗症状时有缓解，然其心烦、尿频、小便灼热、少腹隐痛诸症不减，并在饮酒及劳累后加剧，且口干口苦，喜饮热饮，纳可，大便干结，睡眠尚正常，舌暗红、苔薄黄，脉细弦滑，1997年5月29日住省中医院。
五、刘老第一次辨证及用药：该病辨证为膀胱湿热兼心气不足，治予清热利湿剂，拟八正散加减：生地20g，木通10g，淡竹叶10g，生甘草10g，丹皮10g，生栀子10g，柴胡10g，枳实15g，白芍10g，乌药10g，川楝子15g，生山楂20g。
服上药5剂后，患者少腹胀痛依旧，尿频灼热，小便涩滞感反而加剧，大便通畅，但肛门出现灼热感，且心烦，渴喜热饮，舌暗红、苔薄稍黄，脉沉缓。考虑药不对症，当属辨证不确切。
故又细究病因：病人缘于酷暑大汗之际淋冷水浴，睡空调房而致病，病因当为寒湿郁闭皮毛，风寒外束，内射于肺，肺失宣肃，津液输布失常，气机郁阻故致郁证，改用五苓散，取其通阳化气利水之功。处方：桂枝6g，白术15g，泽泻15g，猪苓15g，茯苓20g，生甘草6g，玉米须30g，白茅根15g，郁金10g，远志6g，石菖蒲6g。服上药3剂，患者两便灼热感明显减轻，稍觉少腹隐痛。药已见效，守上7剂后痊愈出院。此症历时2年，服用过许多中西药物，竟然以五苓散加味而收效。
五苓散加味收效的原因：
究其原因，乃五苓散通阳化气，健脾利水作用。病者缘于寒湿郁闭，肺失宣肃，津液失布，水道不调。虽有心烦、大汗出而口渴，不为下焦湿热，乃津液不布。
张隐庵云：“大汗出而口渴者，乃津液之不能上输，用五苓散主之以助脾。”(《伤寒论集注·辨太阳病脉证篇》)患者口渴而喜热饮即可证明。经云“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，腠理毫毛与三焦膀胱显然有着表里对应关系，在病理状态下，是会互相影响。
如膀胱气化正常，则将水精之清中之清者，经肺气与上焦的宣发作用，而敷布到脏腑、四肢、肌腠、皮毛以濡润之，若雾露之溉；清中之浊者，得排出体外。
反之，腠理、毫毛为寒湿郁闭，影响三焦、膀胱的气机通畅，气机郁阻，则津液不能上承下达，故表现出一系列的“郁证”症状。
此郁证之心烦、口渴、小便不利，非肝气郁结，乃气机郁阻，水津不布。《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”说明膀胱气化功能正常是治愈此证的关键。
背寒五苓散证：背寒，汗出如浴，小便短少，身寒凛凛然，口渴，饮不多，舌面滑，脉沉。夜寐少安，下肢如肿，按之紧。水也，气也，阳之不行也。
观其人形属水火，气属阳明，五苓散加味。桂枝白术茯苓猪苓泽泻牡蛎菖蒲远志大腹皮；问曰：其人背寒如掌大，小青龙汤证，今用五苓散，何也？答曰：心下支饮，其人当背寒也。
汗出如浴，故知其人有水饮。表气疏故也。小青龙汤证当不渴，渴者与五苓散。
讨论
医友们积极讨论，精选几个问题分享。
问题：大家分析一下这个病例的病机，以及该如何用药。
答1：水结于膀胱，太阳腑证，五苓散加大黄。
答2：这个患者湿热蕴盛而且已经伤阴，用猪苓汤是不是更好？
医案讨论拓展：有无用温病方较多的同道想法呢？
答1：有遇到过肾结石的病人，以后辩证用猪苓汤试试。
答2：起初湿郁三焦气机不畅，我一般会考虑用三仁汤，后湿已有伤阴之势，考虑合上青蒿鳖甲汤。
答3：起初湿郁三焦气机不畅，我一般会考虑用三仁汤，后湿已有伤阴之势，考虑合上青蒿鳖甲汤。八正散虽然通淋祛湿，但一派寒药，不是去湿热好方，只是治标之剂。
