来源|青竹医社
导读
本次『青竹医友会 ·医案讨论会』选取了刘渡舟刘老临床中治疗的经典案例一则,涉及《伤寒论》经典名方五苓散的使用。为我们的临床带来了不一样的辨证思路,让我们一起来学习一下吧!
医案
一、患者特征:熊某某,男,35岁,工人。
二、发病诱因:缘于1995年7月酷暑之日,于大汗之后淋冷水浴,随即又在空调房中酣睡。当时甚觉凉快,醒后即感周身不适,说不出的难受,烦躁,口渴,心悸,自汗,且伴少腹拘急,小便涩滞灼热、淋沥不畅。
三、诊疗经过:在某医院住院治疗,诊断为植物神经功能紊乱,因工作需要,症状无明显缓解即出院。
四、临床表现:后又回当地经用中、西药反复治疗,心悸、自汗症状时有缓解,然其心烦、尿频、小便灼热、少腹隐痛诸症不减,并在饮酒及劳累后加剧,且口干口苦,喜饮热饮,纳可,大便干结,睡眠尚正常,舌暗红、苔薄黄,脉细弦滑,1997年5月29日住省中医院。
五、刘老第一次辨证及用药:该病辨证为膀胱湿热兼心气不足,治予清热利湿剂,拟八正散加减:生地20g,木通10g,淡竹叶10g,生甘草10g,丹皮10g,生栀子10g,柴胡10g,枳实15g,白芍10g,乌药10g,川楝子15g,生山楂20g。
服上药5剂后,患者少腹胀痛依旧,尿频灼热,小便涩滞感反而加剧,大便通畅,但肛门出现灼热感,且心烦,渴喜热饮,舌暗红、苔薄稍黄,脉沉缓。考虑药不对症,当属辨证不确切。
故又细究病因:病人缘于酷暑大汗之际淋冷水浴,睡空调房而致病,病因当为寒湿郁闭皮毛,风寒外束,内射于肺,肺失宣肃,津液输布失常,气机郁阻故致郁证,改用五苓散,取其通阳化气利水之功。处方:桂枝6g,白术15g,泽泻15g,猪苓15g,茯苓20g,生甘草6g,玉米须30g,白茅根15g,郁金10g,远志6g,石菖蒲6g。服上药3剂,患者两便灼热感明显减轻,稍觉少腹隐痛。药已见效,守上7剂后痊愈出院。此症历时2年,服用过许多中西药物,竟然以五苓散加味而收效。
五苓散加味收效的原因:
究其原因,乃五苓散通阳化气,健脾利水作用。病者缘于寒湿郁闭,肺失宣肃,津液失布,水道不调。虽有心烦、大汗出而口渴,不为下焦湿热,乃津液不布。
张隐庵云:“大汗出而口渴者,乃津液之不能上输,用五苓散主之以助脾。”(《伤寒论集注·辨太阳病脉证篇》)患者口渴而喜热饮即可证明。经云“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”,腠理毫毛与三焦膀胱显然有着表里对应关系,在病理状态下,是会互相影响。
如膀胱气化正常,则将水精之清中之清者,经肺气与上焦的宣发作用,而敷布到脏腑、四肢、肌腠、皮毛以濡润之,若雾露之溉;清中之浊者,得排出体外。
反之,腠理、毫毛为寒湿郁闭,影响三焦、膀胱的气机通畅,气机郁阻,则津液不能上承下达,故表现出一系列的“郁证”症状。
此郁证之心烦、口渴、小便不利,非肝气郁结,乃气机郁阻,水津不布。《素问·灵兰秘典论》说:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出焉。”说明膀胱气化功能正常是治愈此证的关键。
背寒五苓散证:背寒,汗出如浴,小便短少,身寒凛凛然,口渴,饮不多,舌面滑,脉沉。夜寐少安,下肢如肿,按之紧。水也,气也,阳之不行也。
观其人形属水火,气属阳明,五苓散加味。桂枝白术茯苓猪苓泽泻牡蛎菖蒲远志大腹皮;问曰:其人背寒如掌大,小青龙汤证,今用五苓散,何也?答曰:心下支饮,其人当背寒也。
汗出如浴,故知其人有水饮。表气疏故也。小青龙汤证当不渴,渴者与五苓散。
讨论
医友们积极讨论,精选几个问题分享。
问题:大家分析一下这个病例的病机,以及该如何用药。
答1:水结于膀胱,太阳腑证,五苓散加大黄。
答2:这个患者湿热蕴盛而且已经伤阴,用猪苓汤是不是更好?
医案讨论拓展:有无用温病方较多的同道想法呢?
答1:有遇到过肾结石的病人,以后辩证用猪苓汤试试。
答2:起初湿郁三焦气机不畅,我一般会考虑用三仁汤,后湿已有伤阴之势,考虑合上青蒿鳖甲汤。
答3:起初湿郁三焦气机不畅,我一般会考虑用三仁汤,后湿已有伤阴之势,考虑合上青蒿鳖甲汤。八正散虽然通淋祛湿,但一派寒药,不是去湿热好方,只是治标之剂。