急性心肌梗死所致心力衰竭的分级与治疗策略
马建群
山东省医学科学院附属医院
急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供突然减少或中断，使相应心肌引起严重而持久地缺血损伤和坏死。包括两种类型：非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。临床表现有剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热。血白细胞计数增多、血沉增快、血清心肌坏死标记物浓度增高。心电图进行性改变，并可发生严重的心律失常、心力衰竭、休克，甚至猝死。由急性心肌梗死所致的心力衰竭，被称为泵衰竭。
一、急性心肌梗死所致心力衰竭的分级
（一）急性心肌梗死所致的心力衰竭Killip分级
发生急性心肌梗死时，重度左心室衰竭或肺水肿与心原性休克同样是左心室排血功能障碍所引起，两者可以不同程度合并存在，常统称为心脏泵功能障碍，或泵衰竭。由急性心肌梗死所致的心力衰竭按Killip分级。
Ⅰ级：无明显心力衰竭；
Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50％肺野；
Ⅲ级：有急性肺水肿，全肺干啰音和大、中、小湿啰音；
Ⅳ级：有心原性休克不同程度或阶段的血流动力学变化。
（二）急性心肌梗死引起的心力衰竭Forrester血流动力学分级
根据创伤性血流动力学监测指标分类，以肺毛细血管楔压（PCWP）和心排血量、心脏指数（CI）最为重要。
Ⅰ类 ：无肺淤血和周围灌注不足；PCWP和CI 正常；
Ⅱ类：单有肺淤血；PCWP增高＞18mmHg,CI 正常；
Ⅲ类：单有周围组织灌注不足；PCWP正常，CI降低＜2.2L/（min.m2）主要与血容量不足或心动过缓有关；
Ⅳ类 ：合并有肺淤血和周围灌注不足；PCWP增高＞18mmHg，CI降低＜2.2L/（min.m2）。
不管Killip分级还是Forrester血流动力学分级，Ⅱ级和Ⅲ级以上属于心力衰竭，其病情严重程度与病死率的增加都是一致的。
二、急性心肌梗死所致的心力衰竭的治疗
（一）急性左心室心肌梗死所致急性左心衰竭的治疗
1.体位
对静息状态下有明显呼吸困难者，应取半卧位或端坐位，双下肢下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。
2.吸氧
适用于低氧血症和明显呼吸困难的患者。
3.镇静药物的应用
对烦躁不安而除外伴有持续低血压、休克、意识障碍、严重的慢性阻塞性肺病等情况者，可缓慢静脉注射吗啡，可皮下或肌肉注射。也可用哌替啶肌肉注射。
4.利尿药物的应用
①首选呋塞米注射液。
②托拉塞米注射液。
③布美他尼注射液。
④联合应用氢氯噻嗪或螺内酯。
5.扩张血管药物的应用
（1）应用指征
适合急性心力衰竭的早期阶段。收缩压大于110mmHg者可安全应用；收缩压90－110mmHg者，谨慎应用；收缩压小于90mmHg者，禁用。
（2）作用机制
降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。
（3）药物种类与用法
主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利脑肽、乌拉地尔、苄胺唑啉。可试用小剂量血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），急性心肌梗死后的心力衰竭病情稳定48 h后，逐渐加量，疗程至少6周。不能应用ACEI者，可用血管紧张素受体拮抗剂替代。
6.正性肌力药物的应用
（1）应用指征
适用于低心排血量综合征，如伴有症状性低血压或心排血量降低伴有循环淤血者，可缓解组织低灌注所致的征状。
（2）药物种类
毛花甙C‚多巴胺，多巴酚丁胺。ƒ米力农。左西孟旦。
（二）急性右心室心肌梗死所致急性右心衰竭的治疗
1.扩容治疗
首先要大量补液以增加右心室前负荷和心排血量，可选用生理盐水、706代血浆、低分子右旋糖酐。
2.禁用利尿剂、吗啡、硝酸甘油等血管扩张剂，避免降低右心室充盈压。
3. 急性右心室心肌梗死合并急性左心室心肌梗死，不宜盲目扩张血容量。
（三）急性心肌梗死所致心原性休克的治疗
1.绝对卧床休息，采用休克体位，给予吸氧及有效地镇静、镇痛药物治疗；
2.补充血容量
6％低分子右旋糖酐或5％葡萄糖氯化钠或平衡盐液静脉点滴。
3.血管活性药物的应用
（1）血管收缩剂
在补充有效血容量基础上，血压急剧下降或极度降低时，可先用血管收缩剂暂时提升血压，一旦症状缓解立即减量乃至停用。①去甲肾上腺素静脉点滴。 ②多巴胺与间羟胺。血压稳定6－8 h以上，酌情减量直至停药。
（2）血管扩张剂
经上述治疗病情无好转者，可酌情应用扩张血管剂。①有肺淤血而无心排血量减少时，宜选用静脉扩张剂。 ②无肺淤血而心排血量减少、周围灌注不足时，宜选用动脉扩张剂。③有肺淤血并外周阻力增高、心排血量减少时，宜选用动脉、静脉扩张剂。
联合静脉点滴多巴胺和多巴酚丁胺治疗心源性休克多有效。
4.正性肌力药物的应用
（1）ß受体兴奋剂
①多巴胺：适用于心排血量低，左室充盈压不高，体循环阻力正常或低下并低血压者。②多巴酚丁胺：适用于心排血量低，左室充盈压高，体循环阻力和动脉压在正常范围者。③多培沙明：兴奋β1、多巴胺受体。
（2）磷酸二酯酶抑制剂
常用制剂为米力农，先缓慢静脉注射后静脉点滴。新型制剂有依诺昔酮等。磷酸二酯酶抑制剂可与多巴酚丁胺联合应用。
（3）洋地黄类制剂
一般认为，在急性心肌梗死发生后24h甚至48h内，禁用洋地黄类药物。因为，可能诱发室性心律失常和促发室壁瘤、心脏破裂。
（4）钙增敏剂
加用左西孟旦能够在数小时内显著改善血流动力学。
5.鸦片受体拮抗剂
纳洛酮在休克状态下产生升血压作用
6.纠正酸中毒
一般先静脉点滴5％碳酸氢钠或根据血气分析和二氧化碳结合力等参数补充。
（四）急性心室心肌梗死所致急性心力衰竭、心原性休克的非药物治疗
1.主动脉内球囊反搏治疗
2.机械通气
（1）无创呼吸机辅助通气
（2）气管插管和人工机械通气
3.血液净化治疗
单纯血液滤过适合发生急性肺水肿且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗或并发低钠血症（血钠低于110mmol/L）且有神经精神症状者。合并肾功能进行性减退、血肌酐大于500µmol/L者，适合血液透析等净化治疗。
4.心室机械辅助装置
经常规治疗病情无明显缓解者，可行短期体外模式人工肺氧合器、心室辅助泵治疗，能明显改善预后。
（五）急性心肌梗死引起的机械性并发症的治疗
1.心室游离壁破裂
可导致心脏压塞和电机械分离，常于数分钟内死亡；亚急性破裂并发心原性休克时，应立即行心包穿刺减压、补液、药物维持下，实施急症手术。
2.室间隔穿孔
经药物治疗使病情稳定后，于4周内行手术治疗；若病情不稳定者，应尽早行手术修补，同期进行冠状动脉旁路移植术。对部分患者可行经皮室间隔缺损封堵术。
3.重度二尖瓣关闭不全
乳头肌功能不全者多见，出现肺水肿者应立即作瓣膜修补术或瓣膜置换术，并同期行冠状动脉旁路移植术。
（六）急性心肌梗死的病因治疗
1.抗血小板治疗
给予阿司匹林和氯吡格雷等联合强化抗血小板治疗。
2.抗凝治疗
根据相应指南给予低分子肝素或普通肝素等抗凝治疗。
3.改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗
硝酸酯类药物的应用。
4.他汀类药物
具有调血脂、抗炎、稳定动脉粥样斑块等作用。
5.心率的管理
对无禁忌症的心率较快、血压较高的患者可给予适量的ß受体拮抗剂美托洛尔或卡维地洛；对不适合应用ß受体拮抗剂或应用最大耐受剂量的ß受体拮抗剂后窦性心律仍然超过70次/分的患者，可用伊伐布雷定有效控制心率，减少心肌的氧耗，改善心功能。
6. 冠状动脉血运重建术
对于ST段抬高型心肌梗死患者，若在经静脉溶栓和急诊冠状动脉腔内介入治疗（PCI）时间窗内就诊，并符合相应治疗指征且排除禁忌证时，可实施急诊冠状动脉腔内介入治疗或经静脉溶栓治疗。尽快开通梗死相关冠状动脉可挽救濒临死亡的心肌、缩小心肌梗死面积、控制急性心肌梗死所引起的心力衰竭。除急诊PCI，冠状动脉造影术（CAG）和血运重建治疗均应在急性心力衰竭明显缓解后实施。对于非ST段抬高型心肌梗死患者，有“早期保守治疗”和“早期侵入治疗”两种策略。 应依据患者的危险分层决定是否行早期侵入治疗。
7.控制或去除心肌梗死的危险因素。
结语
急性心肌梗死所致的心力衰竭发病率高，危害大，给人类的健康已造成沉重的负担，尽管新的诊断治疗方法不断涌现，但离真正实现里程碑式的治疗效果存在很大的差距，尚需世界各国政府、社会各界及心脏病学工作者付出更加艰辛的努力。
