作者：郭晓良
编辑：郭晓良
审核：郭晓良 陈建明
第 二 节
子宫内膜形态学评估
五子宫内膜蠕动征
子宫内膜蠕动征的临床意义一直未得到重视。在不孕症及复发性流产治疗过程中，借助对患者子宫内膜运动的观察，有助于了解内膜状况，判断内膜功能，评估内膜容受性。
㈠子宫内膜蠕动征定义
是指靠近子宫内子宫肌层收缩活动所导致的子宫内膜的蠕动即子宫内膜蠕动征。又叫内膜波状运动。
㈡子宫内膜蠕动征的生理及产生机制
子宫内膜是附着于子宫腔内的一层腺上皮组织，其组织构成无肌性成分，理论上不具有收缩或舒张运动功能，但因其附着于子宫肌层，并通过血管与肌层紧密相连，当子宫肌层发生运动时，内膜相应产生运动，因此子宫内膜蠕动征在本质上反映的是子宫肌层的运动情况。这是子宫内膜蠕动征的发生机制之一；机制之二是月经周期中内膜并非“静止不动”，不同部位的内膜组织沿某一方向依次呈波形收缩。
㈢子宫内膜蠕动征声像
采取经阴道超声（TVS）扫描，在声像图上，子宫肌层表现为均匀低回声，缺乏不同回声强度的参照物，难以发现其内部不显著的运动。子宫内膜通常呈高回声，与肌层交界处存在明确、清晰的界限，易于观察。当子宫肌层发生运动时，不易从子宫肌层本身发现，而观察其对应的内膜运动反而较为容易。
㈣子宫内膜蠕动征形式
1.无 运 动
即内膜处于“静止”状态，无明显运动。
2.正向运动
运动方向由宫颈至宫底，幅度较大，具有一定的节律性，多发生于增生期（图1-A）。
3.负向运动
运动方向由宫底至宫颈，幅度较大，具有一定节律性。负向运动的出现有利于授精卵的下行，多发生于分泌期（图1-B）。
图1
4.相向运动
宫底、宫颈部的内膜同时开始收缩，方向指向宫腔，呈一种向心运动，在黄体早期出现频率较高，幅度较低，可限制胚胎的移动，避免其在不适宜部位种植（图2）。
图2
5.不规则运动
运动幅度较小，无明显方向性和节律性。
㈤子宫内膜蠕动征评价内膜容受性
排卵前子宫内膜运动频率最高，每分钟3-4次，在30%-40%自然周期可见，主要表现为正向运动和负向运动。使用尿促性素（HMG）促排卵的患者排卵期几乎100%存在内膜蠕动征。Renato等研究发现子宫相对静止可能是为了给受精卵着床提供良好的环境。避免胚胎从宫腔内排出，提高妊娠率。还有研究者发现在“种植窗”期，异常雌激素（E2）、孕激素（P）可通过影响子宫的收缩性而影响内膜蠕动，降低内膜容受性。
综合研究结果
黄体期子宫内膜运动过于频繁（负向波较多）或子宫内膜在整个周期中无明显运动，表明内膜功能紊乱，容受性差，提示可能出现生育力低下，不孕、异位妊娠、早期流产、反复流产及人类辅助生殖技术（ART）治疗失败。
临 床 意 义
如果是由于内膜运动异常导致不孕、IVF-ET反复种植失败、反复自然流产发生，可以适当采取措施（如药物等）降低内膜运动频率，抑制负向运动，从而达到改善子宫内膜容受性、提高助孕率及保胎成功率、改善妊娠结局的目的。
参考文献：[1]中国医师协会超声医师分会.《中国妇科超声检查指南》[M].北京：人民卫生出版社，: 280-306.
[2]陈智毅.《生殖超声诊断学》[M].北京：科学出版社，:80-104.
[3]赵静、黄国宁.“辅助生殖技术异常子宫内膜诊疗的中国专家共识”[J].《生殖医学杂志》，,27(11):1057-1962.
· 未完待续 ·
